Ohne Digitalisierung wird sich in Zukunft eine qualitativ hochwertige Gesundheitsversorgung nicht mehr durchführen lassen. Doch der Weg ist lang und steinig. Er führt von den jeweils richtigen Daten am richtigen Ort bis zur personalisierten Präzisionsmedizin, hieß es am Montag beim Digital Health Symposium als Vorveranstaltung der Praevenire Gesundheitstage in Seitenstetten (18. bis 20. Mai).
Ein offenbar erfolgreiches Projekt stellte Gunda Gittler, Leiterin der Anstaltsapotheke des Krankenhauses der Barmherzigen Brüder in Linz, vor. „Wir sind das erste österreichische Krankenhaus, das die gesamte Medikation für jeden einzelnen Patienten verblistert und auf die Stationen bringt“, sagte sie. Seit 2004 gebe es bereits die „elektronische Fieberkurve“ mit der gesamten Patientendokumentation. Die Verordnung der Arzneimittel auf deren Basis erfolge elektronisch unter Mitwirkung klinisch tätiger Krankenhausapotheker.
Dann werden die Medikamente für jeden einzelnen Patienten im „Multi Dose“-Verfahren durch Automaten verpackt. Die Patientinnen und Patienten erhalten damit zu jedem vorhergesehenen Einnahmezeitpunkt die Tabletten etc., die zusammengehören. Das System ist vierfach gegen Fehler abgesichert. Versorgt werden die einzelnen Stationen des Krankenhauses mit rund 200 Betten sowie rund 2.200 Pflegeheimbewohner. „Wir verblistern sogar geteilte Tabletten“, sagte Gittler. „Pro Monat werden auf diese Weise rund 500.000 Tabletten in 250.000 Blistersäckchen ausgeliefert. Die Fehlerquote beträgt 0,04 Prozent.“
Das sei sozusagen das „Krankenhaus 4.0“, sagte die Krankenhausapothekerin. Für die Patienten stehe bei dem System die Sicherheit vor Verwechslungen, Dosierungsfehlern etc. im Vordergrund. Auf der anderen Seite erlaubt das Verfahren ein durchgängiges Arzneimittelmanagement von der Bestellung bis zum Verbrauch. Auch das Pflegepersonal wird dadurch entlastet, weil das „Einschachteln“ von Medikamenten entfällt.
„Wir verblistern für einzelne Patienten sogar auch für zu Hause“, sagte Gunda Gittler. Von verschiedensten Elektronikunternehmen werden bereits kleine Geräte auf den Markt gebracht, welche die damit Versorgten an die Einnahme von Arzneimitteln erinnern, die richtige Einzeldosis bereitstellen und die Abgabe dokumentieren.
Vor genau 20 Jahren – im Sommer des Jahres 2000 – wurden in Deutschland die ersten Blister mit patientenindividueller Medikation hergestellt. Gestartet mit idealistischen Ideen zur besseren Versorgung von Patienten, die prinzipiell von jeder Apotheke angeboten werden kann, hat sich die Verblisterung heute zu einem spezialisierten und differenzierten Geschäftsmodell entwickelt. Während der Blister anfangs lediglich sicherte, die einzelnen Tabletten zum richtigen Zeitpunkt zur Verfügung zu stellen, kann der Blister heute garantieren, dass der Patient softwareunterstützt seine richtigen Arzneimittel in der richtigen Zusammenstellung aus der Apotheke erhält. Ein großer Sprung? Der nachfolgende Beitrag aus der DAZ vom Sommer 2020 stellt die Meilensteine des Verblisterns von Arzneimitteln heraus und zeigt den Mehrwert auf, den die Apotheke den Patienten und den zu versorgenden Heimen damit bieten kann.
Berlin, Regensburg und Bayreuth waren die ersten Stationen des Kartenblisters – bereits unterstützt durch erste Blister-Module der Softwarehäuser. Deren Weiterentwicklung wurde jedoch ein Jahr später, im Mai 2001, jäh beendet durch das Verdikt der ABDA, dass „der Blister vom Tisch“ solle. Eine offizielle Begründung dazu wurde nie bekannt. In der unmittelbaren Folge wurde der Vertrieb dieser Blisterprogramme praktisch verboten und die Software nur noch unter dem Tisch gehandelt; die Blisterverkäufe stagnierten schon kurz nach dem Start.
Bis heute hat sich nichts Wesentliches geändert an der Haltung der ABDA zum Thema Verblisterung (DAZ-31-2020, S. 71), während die Software für die patientenindividuelle Verblisterung gewaltig auf- und ausgebaut wurden, sogar so weit, dass z. B. Arzt und Heim ebenfalls partizipieren können. Ebenso gibt es seit vielen Jahren vollautomatische Verblisterungsanlagen, und in deren Gefolge gründeten sich die ersten Blisterzentren. Somit kommt man zu dem Eindruck, dass Behörden und Politik – dem „Druck der Realität“ folgend – den § 34 ApBetrO (Patientenindividuelles Stellen oder Verblistern von Arzneimitteln) letztlich ohne die ABDA umsetzten.
Viel geredet und geforscht, und noch mehr geschrieben wurde über die Vor- und Nachteile der Verblisterung als Ausgangspunkt für eine Bereitstellung der individuellen Arzneimitteltherapie und daraus abgeleitet für eine bessere Adhärenz bei der Einnahme aller verordneter Medikamente (DAZ-31-2020, S. 58). Denn der Markt hat, trotz der einem Verbot gleichkommenden Haltung der ABDA, die Vorteile des Blisters längst aufgenommen.
WARUM EIGENTLICH VERBLISTERN?
Der patientenindividuelle Blister soll in erster Linie die Einnahme der vom Arzt verordneten und vom Apotheker geprüften Medikation garantieren. Der eigentliche Wert der Verblisterung liegt aber nicht primär im Blister selbst, sondern in der dahinter stehenden Information. Als Handwerkszeug dazu wurde bereits in den ersten Anfangsjahren der damalige Medikationsplan zentral positioniert: hier laufen alle Informationen für Arzt, Apotheke und Pflege zusammen.
Und weil die Apotheke alle Medikamente eines Patienten verblistern soll, müssen die Verschreibungen aller beteiligten Ärzte in einer Apotheke zusammenlaufen, und auch zusätzliche nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel können einbezogen werden. Software-unterstützt kann die gesamte Medikation, also alle Tabletten, Pulver und Tropfen eines jeden Patienten, individuell und sogar für tageszeitbezogene Rationen analysiert und somit Impulse für Verbesserungen gesetzt werden. Darüber hinaus ist der Patient über den Blister an die jeweilige Versorgungsapotheke gebunden. Eine (elektronische) Patientenakte dagegen wird weder die angesprochene komplette Information enthalten und noch weniger die Bindung an die lokale Apotheke gewährleisten können.
AKTUELLER MARKT
Aufgrund signifikanter Steigerungen in den letzten beiden Jahren kann davon ausgegangen werden, dass 20 Jahre nach den ersten Blistern bald 50 Prozent der deutschen Alten- und Pflegeheime von Apotheken patientenindividuell versorgt werden. Bereits Ende 2017 erfolgte das Zusammenstellen der Dauermedikation zu mehr als 44 Prozent von Apotheken und zu mehr als einem Drittel in Form von Blistern [1]. Und der Blister-Grad steigt stetig: Vor allem private Einrichtungen drängen zur Verblisterung, denn die Umstellung zum Blister eröffnet der Pflege mehr Zeiträume für die direkte Versorgung der Bewohner „an vorderster Front“, ausschlaggebend vor allem in Zeiten von Pflegenotstand und insbesondere von Corona.
Trotzdem stellt sich die Frage, warum für eine 50-prozentige Marktdurchdringung im Heim doch 20 Jahre nötig waren. Sicher sind Heime per se im positiven Sinne konservativ, und es bedarf wohl einer Pfleger(innen)-Generation, bis sich Neuerungen auch hier durchsetzen. Denn statt der Pflegekraft im Heim stellt beim Blistern die Apotheke die Arzneimittel, zum besseren Transport im verschlossenen Blister – das Ergebnis ist das gleiche! Trotzdem kommt es im Heim subjektiv zu einem Kontrollverlust, denn die Arzneimittel sind jetzt nicht mehr im Heim selbst, sondern in der Apotheke, und dies bedeutet einen erheblichen Mehraufwand, wenn es mal wieder schnell gehen muss. Die ebenfalls gerne zitierte schwindende „pharmazeutische Kompetenz“ des Heimpersonals, die mit dem Blister verloren gehen sollte, ist ebenfalls ein eher subjektives Moment: Das sog. Stellen im Heim ist eine herausgehobene Arbeit, die mit dem Blister nun unwiederbringlich wegfällt. Faktisch ist ein beschrifteter Blister auf jeden Fall einem unbeschrifteten Becher vorzuziehen, daher unterstützt der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) zwischenzeitlich den Blister auf breiter Front.
Apothekenseitig ist die Verblisterung nicht immer rentabel, vor allem für wenig differenzierte Betriebe. Zudem unterboten sich viele Jahre lang konkurrierende Apotheken bei anstehenden Heimbelieferungen bis hin zur roten Null. Erst das Antikorruptionsgesetz konnte jüngst viele Heime überzeugen, für die Kosten der Verblisterung in der Apotheke, für Material und Personal, eine teilweise Kompensation zu leisten. Aber die dafür oft ausgehandelten 1,50 bis 2,50 Euro sind in aller Regel nicht kostendeckend und schmälern den Ertrag aus den verblisterten Medikamenten.
Daher ist es nicht verwunderlich, dass die Vergütung für den einzelnen Blister immer noch der entscheidende Knackpunkt ist [2]. Um hier Abhilfe zu schaffen, könnte als gemeinsam akzeptierte Basis für Preisverhandlungen die Untersuchung von Prof. Dr. Schmid dienen, der für eine Preisfindung Vergleichswerte aus ambulanten Pflegediensten zusammengestellt und analysiert hat (DAZ-31-2020, S. 65).
Auch die Ablehnung des Blisterns innerhalb der apothekerlichen Standesvertretung hatte bisher eine Kostenkompensation durch die Sozialträger unmöglich gemacht: Die Kassen verweisen darauf, dass sie ohne eine Standortbestimmung der verfassten Apothekerschaft keine eigenen Festlegungen treffen könnten. Daran konnten auch mehrere u. a. AOK-unterstützte Studien zur Verblisterung nicht viel ändern, ebenso wenig wie ein „Lex Kohl“ für die 100 Millionen-schwere Investition von Kohl-Pharma in eine Blistermaschine. Letztlich machten sowohl der DAV (wegen Kohl-Pharma?) als auch die Kassen nicht mit.
WER BIETET DAS VERBLISTERN AN?
Geblistert wird meist in kleingliedrigen Strukturen: Den ca. 2000 – 3000 kleineren/mittelgroßen Apotheken, die selbst maschinell oder manuell verblistern, stehen noch rund 20 Blisterzentren gegenüber, die Blister im Auftrag für Versorgungsapotheken herstellen. Sowohl Software-Anbieter als auch die Befragung von Prof. Dr. Schmid (2018) sprechen von 60 bis 70 Prozent Marktanteil für die maschinell hergestellte Blistertüte aus der Maschine, auch wenn manuelle Systeme zusätzlich entscheidende Vorteile für Apotheke und Heim bereithalten, bis hin zum Verblistern von Liquida [1].
Denn die lohnkostenintensive und personalabhängige Verblisterung wird gerne an Automaten delegiert, die überwiegende Anzahl der Blistermaschinen steht daher in Blisterzentren.
Gegen eine weiter zunehmende Zentralisierung sprechen allerdings die Erfahrungen, dass eine lokale Blisterfertigung in der Apotheke deutliche Vorteile aufweist: schneller, flexibler, effektiver, auch z. B. bei notwendigen Änderungen, die ohne Zeitverzug umgesetzt werden müssen. Entfernte Blisterzentren mit ausgedehntem Produktionsvorlauf und zwingenden Logistikintervallen müssen diese Zusatzarbeiten an die lokale Apotheke übertragen, wodurch sich die Vorteile des Blisterzentrums relativieren, oder schlicht dem Heim überlassen, was immer wieder zu Friktionen führt. Nach mehreren Jahren Erfahrung mit maschineller Blisterherstellung schicken sich die Großen der Branche an, die systemimmanenten Besonderheiten der Blistertüte aufzuarbeiten und besser zu adaptieren (DAZ-31-2020, S. 68).
Erst die Ausgliederung in spezialisierte Abteilungen mit dezidiert zugeschnittenen Prozessen kann die Verblisterung in rentable Regionen führen, sofern das Volumen an wöchentlichen Blistern ausreichend zustande kommt. Wichtig dabei ist, dass auch ein großes Blisterzentrum mit ca. 15.000 Blistern/Woche noch lange keine dominierende Stellung bei den nahezu 400.000 verteilten Wochenblistern in Deutschland hat.
Viel wichtiger ist die Feststellung, dass sich Teile des pharmazeutischen Großhandels (z. B. Noweda und Phoenix) aktiv dem Blister zugewandt haben: von der packungsbasierten Distribution zu individuell zusammengestellten Tabletten-Rationen für den einzelnen Patienten. In anderen Teilen der Welt wird bereits noch weiter gedacht: Das Prinzip „compliance follows convenience“ war wohl beim Kauf von PillPack durch Amazon im Hintergrund präsent. Denn diese neue Form der Präsentation für einzunehmende Dauermedikation wird z. B. für HIV-Patienten als attraktiv bewertet – in den USA steht der Name PillPack seit Jahren dafür. In der Pflege zielt ein solches Angebot insbesondere auf das brachliegende, aber größte Marktsegment: der durch Angehörige zu Hause versorgte Patient (siehe Tab.). Amazons Ausgaben von ca. 750 Mio. US-Dollar für PillPack belegen überdeutlich, dass dieser Versorgungsform enorme Zukunftschancen eingeräumt werden.
Noch fehlt uns in Deutschland dazu die geeignete Form der Abrechnung für den Blister. Wenn wir aber sehen, dass teilweise unsere europäischen Nachbarn bereits diese Blisterverpackungen als Nachweis der Medikamenten-Abgabe im Heim scannen, ist der Schritt dazu, diesen Scan auch für eine Bezahlung der eingenommenen Pillen durch die Kasse verwenden zu wollen, nicht mehr allzu weit.
DAS MARKTPOTENZIAL
Der Blick auf weitere mögliche Verwender des Blisters eröffnet noch beträchtliche Wachstumsreserven: Von 3,4 Mio. Pflegebedürftigen in Deutschland (Destatis, Stand 2019) werden aktuell lediglich ca. 0,4 Mio. Bewohner von Alten- und Pflegeheimen mit verblisterter Dauermedikation versorgt. Auch wenn nicht alle Pflegebedürftige verblisterte Medikamente benötigen, ist das Marktpotenzial aus der dargestellten Relation enorm (siehe Tab.). Besonders Pflegedienste können vom Blister aus der Apotheke profitieren, denn die Zusammenstellung der Medikation ist zeitintensiv und fehleranfällig; genau hier kann die Apotheke ihre Unterstützung anbieten sowohl im praktischen Bereich der Blisterherstellung als auch im Bereich der Geriatrischen Pharmazie.
Problematisch ist allerdings, dass eine Zusammenarbeit zwischen Pflegedienst und Apotheke bisher nicht geregelt ist: 2002 wurde eine diametrale Wende in der Zusammenarbeit zwischen Heim und Apotheke eingeführt mit den Regelungen zum Heimversorgungsvertrag gemäß § 12a Apothekengesetz. Und wir sehen heute die vertragliche und (meist) problemlose Kooperation mit Verpflichtungen auf beiden Seiten als großen Erfolg. Eine analoge Regelung für den Pflegedienst, wobei auch mehrere Apotheken involviert sein könnten, steht jedoch noch aus. Seit über 20 Jahren gibt es auch ein paar wenige Blisterautomaten in Krankenhäusern, deren Zahl sich langsam entwickelt. Es zeigt sich, dass große, zentral platzierte Maschinen in der Akutversorgung zwingend neue Prozessabläufe benötigen und gelebte Abläufe im Medikamentenverteilprozess eher weniger unterstützt werden. Heutige Abläufe würden dezentrale Strukturen mit kleinen Maschinen auf den Stationen bevorzugen.
FAZIT UND AUSBLICK
Erstaunlicherweise hat die Apothekerschaft die seit 20 Jahren propagierten Vorteile des Medikationsplans und des daraus hergestellten Blisters nie hinreichend betrachtet – oder anderen Interessen untergeordnet? Warum ist heute der Arzt der aktuelle „Hüter“ des Medikationplans, welcher dessen Erstellung/Führung sogar bezahlt bekommt, obwohl der einzelne Arzt in den allermeisten Fällen nur seine, d. h. durch seine Praxis verordneten Medikamente darin aufnimmt. Gemessen an inneren Verteilungskämpfen und Budgetwertdiskussionen haben die Ärzte wohl kein Interesse daran, überhaupt einen Medikationsplan für den Patienten zu führen, der diesen Namen verdient. Es sei die Frage gestellt, wer denn einen kompletten Medikationsplan aufstellen und verwalten kann analog einer Blister-Apotheke, welche zwingenderweise die Rezepte aller Ärzte und verschreibungsfreien OTCs zusammenführt? Die bisher bekannten Funktionen der elektronischen Patientenakte werden dieselbe Übersicht nicht generieren können. Daher ist es nicht einsichtig, warum die Apothekerschaft diese Chance nicht effektiv genutzt hat oder bisher nutzen wollte, zum tatsächlichen „Hüter“ des Medikationsplans – auch später in seiner elektronischen Form – anerkannt zu werden. Aber dies impliziert, dass die Apotheker Verantwortung übernehmen wollen, die nur sie aufgrund ihrer pharmazeutischen Ausbildung und Kompetenz schultern können. Der Blister ist auch ein Werkzeug, um in die Lage zu kommen, diese apothekeneigene Kompetenz umsetzen zu können. |
Literatur
[1] Schmid T, Schraut V, Prestel P. Zwei Drittel stellen, ein Drittel lässt verblistern – Kriterien der Pflegeheime bei der Entscheidung für „Stellen“ oder „Verblistern“. DAZ-15-2018, S. 52
[2] Niecamp, C. (2019) Blistern in der Praxis, in: Apotheke + Marketing 3, 26-27
Medikamente in Form von Tropfen oder Säften können von älteren Personen manchmal besser eingenommen werden als Tabletten. Es besteht seit langem der Wunsch, auch Liquidaim Blister in Form einer Tageszeit-Dosis erhalten zu können.Doch Tropfen und Säfte werden bisher nicht in großem Stile verblistert. Wir haben explizit nochmals nachgefragt: laut MDK Bayern vom 29.3.2018 ist die Verblisterung von Flüssigkeiten grundsätzlich zulässig, aber „Eine Vergleichbarkeit ist nicht gegeben.“ Was soviel heißt, dass flüssige Medikamente parallel verblistert werden können, wenn diese unterscheidbar sind.
Denn der MDK muss bei seiner jährlichen Prüfung die bereitgestellten Medikamente prüfen: „Die Gutachter müssen aufgrund der vorliegenden Informationen (ärztliche Verordnung, Daten der Apotheke: Chargenkennzeichnung, Angaben zum Medikament wie Form und Farbe … ) augenscheinlich entscheiden, ob die Medikamente entsprechend der ärztlichen Verordnung gerichtet und abgegeben werden. Dies gilt sowohl für feste als auch flüssige Medikamente.“ (MDK Bayern, 15. 10. 2018)
Gleich-aussehende Liquida im Blister kann der MDK vor Ort nur schwerlich unterscheiden. In der Tat sind flüssige Medikamente anhand von Form und Farbe nicht so einfach differenzierbar wie z.B. Kapseln und Tabletten. Denn oft sehen die wenigen Tropfen im Becher irgendwie alle gleich aus. Daher ist die Äußerung eines MDK-Auditors folgerichtig, der bei der Prüfung im Heim den Umgang mit Medikamenten negativ bewertet, wenn er gleich-artige oder gleich-aussehende flüssige Medikamente vorfindet. Seine einfache Begründung: er kann die Flüssigkeiten nicht differenzieren.
Während Lactulose zwar eindeutig von Novaminsulfonsäure unterschieden werden kann, ist die Unterscheidbarkeit von Melperon und Pipamperon nicht immer gegeben. Zudem: Schmerzmittel wie z.B. Novaminsulfonsäure sollten gemäß der Schmerzintensität variiert werden können, was ausgeschlossen wird, wenn dieses verblistert in immer der identischen Menge bereitgestellt werden.
Liquida verblistern als „Gesicherte Herstellung“ ??
Was ich hier bemerkenswert finde: der MDK-Prüfer lässt sich nicht beeindrucken von der Aussage einer „sicheren Herstellung in der Apotheke“. Der Prüfer besteht auf seiner eigenen MDK-Vorgabe, dass er als Auditor vor Ort selbst und ohne Hilfsmittel (= „augenscheinlich“) in der Lage sein muss, die Richtigkeit der gestellten Medikamente überprüfen zu können.
Spezielle Liquida-Blister erhältlich
Es gibt auch käuflich erhältlich Liquida-Blister, die jeweils nur ein definiertes Medikament enthalten.
Am 4. Juni 2016 ist das Gesetz zur Bekämpfung von Korruption im Gesundheitswesen1 in Kraft getreten, das die neuen Straftatbestände der Bestechung und Bestechlichkeit im Gesundheitswesen einführt (§§ 299a, 299b Strafgesetzbuch). Danach macht sich unter anderem strafbar, wer als Angehöriger eines Heilberufs im Zusammenhang mit der Ausübung seines Berufs einen Vorteil für sich als Gegenleistung dafür fordert, sich versprechen lässt oder annimmt, dass er bei der Verordnung von Arzneimitteln oder bei der Zuführung von Patienten einen anderen im Wettbewerb in unlauterer Weise bevorzugt. Das gleiche gilt für den, der die Gegenleistung anbietet, verspricht oder gewährt.
Vor diesem Hintergrund ist es verständlich, dass derzeit viele heimversorgende Apotheker und Ärzte ihre Zusammenarbeit bei der medizinischen Versorgung von Heimbewohnern in Frage gestellt sehen. Die Sorge ist in diesem Fall jedoch juristisch nicht begründet. Durch die neuen Straftatbestände sollen nach dem ausdrücklichen Willen des Gesetzgebers nicht bisher zulässige Kooperationsformen im Gesundheitswesen kriminalisiert werden, sondern schon bisher berufs- oder sozialrechtlich verbotene Handlungen mit strafrechtlichen Sanktionen versehen werden.
Maßgebliches Abgrenzungskriterium für die Unlauterkeit einer Bevorzugung im Wettbewerb werden daher auch künftig die rechtlichen Normen sein, die schon bisher die Grenzen der erlaubten Zusammenarbeit definierten und die zur Sicherstellung der heilberuflichen Unabhängigkeit bestehenden Pflichten konkretisierten. Im Hinblick auf die Zusammenarbeit zwischen Arzt und Apotheker sind dies insbesondere die bestehenden Zuweisungsverbote, die in den Berufsordnungen der Ärzte und Apotheker und im Apothekengesetz verankert sind. So ist es den Ärzte gem. § 32 Musterberufsordnung Ärzte (MBO-Ä) verboten, ihren Patientinnen und Patienten ohne hinreichenden Grund bestimmte Apotheken, Heil- oder Hilfsmittel Erbringer oder sonstige Anbieter gesundheitlicher Leistungen zu empfehlen oder an diese zu verweisen. Komplementär dürfen gem. § 11 Abs. 1 Apothekengesetz (ApoG) Apotheker mit Ärzten oder anderen Personen, die sich mit der Behandlung von Krankheiten befassen, keine Rechtsgeschäfte vornehmen oder Absprachen treffen, die unter anderem die Zuweisung von Verschreibungen oder die Verschreibung von Arzneimitteln zum Gegenstand haben.
Für Arzt und Apotheker gilt im Hinblick auf die Zusammenarbeit bei der Arzneimittelversorgung der Bewohner von Alten- und Pflegeheimen eine Ausnahme vom grundsätzlichen Zuweisungsverbot. Dies ergibt sich insbesondere aus der gesetzlichen Vorschrift des § 12a ApoG, wonach die Bewohner eines Heimes zentral von einer öffentlichen Apotheke mit Arzneimitteln und apothekenpflichtigen Medizinprodukten versorgt werden dürfen, wenn diese einen behördlich genehmigter Heimversorgungsvertrages mit dem Heimträger geschlossen hat und das Einverständnis des jeweiligen Bewohners zur Teilnahme an der zentralen Arzneimittelversorgung vorliegt. Der Heimversorgungsvertrag schließt Pflicht des Heims ein, die für die Heimbewohner ausgestellten ärztlichen Verordnungen zu sammeln und an die mit der Versorgung betraute Apotheke weiterzuleiten. Dabei macht es keinen Unterschied, ob die Zuleitung der Rezepte an die heimversorgende Apotheke durch das Heimpersonal bewerkstelligt wird, oder das Heim mit den behandelnden Ärzten und der heimversorgenden Apotheke eine Abholung durch die Apotheke oder eine Übermittlung durch den Arzt an die Apotheke vereinbart.2 Der Arzt darf die Verordnungen auch vorab per Fax übermitteln, wenn das Original unverzüglich nachgereicht wird. In jedem Fall ist durch den Heimversorgungsvertrag festgelegt, dass die zentrale Arzneimittelversorgung durch die vertraglich gebundene Apotheke zu erfolgen hat.3
Dass die Rezeptübermittlung zwischen Arzt und heimversorgendem Apotheker nicht den apothekenrechtlichen Tatbestand einer verbotenen Zuweisung nach § 11 ApoG erfüllt, ergibt sich bei Vorliegen eines Heimversorgungsvertrages gem. § 12a ApoG daraus, dass zu diesem Zeitpunkt die Wahl der Apotheke bereits durch den Heimversorgungsvertrag und das Einverständnis des Patienten zur Teilnahme an der institutionalisierten Versorgung erfolgt ist. Das Bestehen des Heimversorgungsvertrags gem. § 12a ApoG stellt daher auch für den Arzt einen „hinreichenden Grund“ für die direkte Übermittlung der Verschreibungen an die heimversorgende Apotheke dar.
Die medizinisch-therapeutische Notwendigkeit einer engen Zusammenarbeit zwischen Arzt, Apotheker und Pflegekräften in der Heimversorgung ergibt sich darüber hinaus aus einer Vielzahl von Regelungen, die der Gesetzgeber erst in den letzten Jahren eingeführt und weiterentwickelt hat. So gewährt der mehrfach neu gefasste § 11 Abs. 4 SGB V dem Versicherten einen rechtlichen Anspruch auf ein sektorenübergreifendes Versorgungsmanagement, das unter anderem die Verpflichtung der betroffenen Leistungserbringer umfasst, für eine sachgerechte Anschlussversorgung des Versicherten zu sorgen und sich gegenseitig die erforderlichen Informationen zu übermitteln. Dazu zählt in der Heimversorgung auch die Information des Arztes über das Auslaufen der verordneten Dauermedikation und die Übermittlung der vom Arzt im Rahmen des Behandlungsvertrags mit dem Heimbewohner pflicht- und ordnungsgemäß ausgestellten Verordnung an den Apotheker. Nach dem neu gefasst § 119b SGB V sollen stationäre Pflegeeinrichtungen Kooperationsverträge mit dafür geeigneten vertragsärztlichen Leistungserbringern schließen oder sogar eigene Ärzte einstellen, um die Ärzte stärker in die Heimversorgung einzubinden, ohne das Recht auf freie Arztwahl der Versicherten in der Pflegeeinrichtung einzuschränken. Der in der Pflegeeinrichtung tätige Arzt soll nach § 119b Abs. 1 Satz 6 SGB V mit den übrigen Leistungserbringern, also insbesondere mit der heimversorgenden Apotheke, eng zusammenarbeiten. Nach § 114 I SGB XI müssen vollstationäre Pflegeeinrichtungen seit dem 1. Januar 2014 ihre Regelung der ärztlichen, fachärztlichen und zahnärztlichen Versorgung sowie der Arzneimittelversorgung gegenüber den Landesverbänden der Pflegekassen nachzuweisen, insbesondere den Abschluss und den Inhalt von Kooperationsverträgen, die Einbindung der Einrichtung in Ärztenetze sowie den Abschluss von Vereinbarungen mit Apotheken. Auch die Heimgesetze der Länder enthalten die Verpflichtung der Heime, eine koordinierte Gesundheitsversorgung der Heimbewohner sicherzustellen.4
Da demnach die berufliche Zusammenarbeit zwischen Arzt, Apotheker und Heim in der Arzneimittelversorgung der Heimbewohner gesundheitspolitisch gewollt ist und im Interesse des Patienten liegt, kann auch die damit verbundene Honorierung der heilberuflichen Leistungen nicht den Verdacht begründen, dass hier ein unberechtigter Vorteil als Gegenleistung für eine Zuweisung von Patienten erfolgen soll und eine Unrechtsvereinbarung vorliegt.5 Im Hinblick auf die Straftatbestände der Bestechung und Bestechlichkeit im Gesundheitswesen bedeutet dies, dass bei der direkten Übermittlung von ärztlichen Verordnungen an heimversorgende Apotheken weder eine unlautere Bevorzugung im Wettbewerb noch ein verbotene Gewährung oder Annahme eines Vorteils vorliegt.
Ein Apotheker, der einem Heim die patientenindividuelle Neuverblisterung der Arzneimittel anbietet, ohne hierfür eine Vergütung zu verlangen, verstößt gegen das Heilmittelwerbegesetz und gegen seine Berufspflichten. Der Heimträger, der sich kostenlos beliefern lässt, ist Tatteilnehmer dieser Verstöße und kann ebenso wie der Apotheker wettbewerbsrechtlich verfolgt werden. Verantwortliche des Heims, die vorsätzlich einen entsprechenden Vertrag abschließen, können sich wegen Bestechlichkeit im geschäftlichen Verkehr strafbar machen.
Nach § 7 Abs. 1 S. 1 Heilmittelwerbegesetz (HWG) ist es unzulässig, im Zusammenhang mit der Lieferung von Arzneimitteln Zuwendungen und sonstige Werbegaben anzubieten, anzukündigen oder zu gewähren oder als Angehöriger der Fachkreise anzunehmen. Werbegaben liegen nur vor, wenn Sie unentgeltlich erfolgen. Zu den Werbegaben zählen auch Dienstleistungen. Von dem Verbot werden Handlungen des Anbietens, Ankündigens sowie Gewährens erfasst.
Patientenindividuelles Verblistern ist die auf Einzelanforderung vorgenommene und patienten-bezogene manuelle oder maschinelle Neuverpackung von Fertigarzneimitteln für bestimmte Einnahmezeitpunkte des Patienten in einem nicht wieder verwendbaren Behältnis.1 Es zählt zur Herstellung von Arzneimitteln durch die Apotheke und unterliegt strengen arzneimittelrecht-lichen Anforderungen.2 Wird das Verblistern kostenlos angeboten oder durchgeführt, handelt es sich um eine unentgeltliche Dienstleistung. Auch wenn sich die Vereinbarung nicht auf konkrete Arzneimittel, sondern auf das gesamte verblisterungsfähige Sortiment bezieht, liegt der Produktbezug zur Lieferung von Arzneimitteln vor.
Es liegt auch keine zulässige Ausnahme vom Zuwendungsverbot vor. Insbesondere handelt es sich nicht um geringwertige Kleinigkeiten3, da hier nicht der einzelne Blister, sondern der Gesamtumfang der Lieferung zu betrachten ist. Auch liegt kein zulässiger Bar- oder Natural-Rabatt4 vor, da es sich in aller Regel um verschreibungspflichtige Arzneimittel handelt und die Festpreisvorschriften der Arzneimittelpreisverordnung5 gelten. Schließlich handelt es sich auch nicht um handelsübliche Nebenleistungen. Das patientenindividuelle Verblistern ist nicht Bestandteil der vom Apotheker geschuldeten Hauptleistung der Abgabe der Arzneimittel und der Beratung der Heimbewohner und des Heimpersonals, sondern eine Nebenleistung. Sie ist jedoch nicht handelsüblich, weil sie einen nicht unerheblichen Aufwand erfordert, der bei wirtschaftlicher Betrachtung vernünftigerweise nur gegen ein zusätzliches Entgelt erbracht werden kann.6
Schließlich begründet das Anbieten, Ankündigen oder Gewähren des kostenlosen Verblisterns die abstrakte Gefahr einer unsachlichen Beeinflussung des Werbeadressaten. Das kostenlose Verblistern stellt für das versorgte Heim einen erheblichen Vorteil im Hinblick auf die erleichterte Arzneimittelversorgung der pflegebedürftigen Heimbewohner dar und ist daher geeignet, die Auswahl der Versorgungsapotheke zu beeinflussen.
Der Verstoß gegen § 7 Abs. 1 S. 1 HWG stellt zugleich eine wettbewerbswidrige Handlung gem. § 3 Abs. 1 i.V.m. § 4 Nr. 11 UWG dar. Täter ist in diesem Fall der Apotheker, Tatteilnehmer in Form der Anstiftung oder Beihilfe ist der Verantwortliche des Heims bzw. der Heimträger.7 Dieser Verstoß ist auch „spürbar“, da die die Spürbarkeit bei Verstößen gegen Vorschriften, die dem Schutz der Gesundheit der Verbraucher dienen, nur ganz ausnahmsweise verneint werden kann.8
Die Wettbewerber der Apotheke und des Heims können gegen Apotheke und Heimträger Unterlassungs- und ggf. Schadensersatzansprüche gelten machen.9 Auch Kammern sowie Wett- bewerbs- und Verbraucherschutzverbände können die Unterlassung10 und die Einziehung des Gewinns11 einklagen.
Das Berufsrecht der Apotheker verbietet ebenfalls das kostenlose Gewähren von wirtschaftlich relevanten Dienstleistungen, die nicht zu den unselbständigen beruflichen Nebenpflichten der Apotheken gehören, wie z.B. die Information und Beratung der Patienten und Ärzte. So heißt es in der Berufsordnung der Apothekerkammer Nordrhein: „Nicht erlaubt sind insbesondere: […] 2. das Abweichen von den geltenden wettbewerbsrechtlichen Vorgaben hinsichtlich der Entgelt-pflichtigkeit bei der Erbringung von Dienstleistungen“.12 Die bayerischen Berufsordnung verbietet dem Apotheker ausdrücklich “unangemessene Zuwendungen” an Personen und Institutionen im Gesundheitswesen, insbesondere Kostenträger, Kurheime, Alten- und Pflege-heime, Krankenanstalten oder ähnliche Einrichtungen sowie deren Leiter und Mitarbeiter.13 Hier droht dem zuwiderhandelnden Apotheker ein berufsgerichtliches Verfahren mit empfindlichen Strafen bis hin zum Berufsverbot.
Darüber hinaus kann das Fordern und Gewähren des kostenlosen Verblisterns auch straf-rechtliche Konsequenzen für die handelnden Personen auf beiden Seiten haben. Wer als Angestellter oder Beauftragter eines geschäftlichen Betriebes im geschäftlichen Verkehr einen Vorteil als Gegenleistung dafür fordert, sich versprechen lässt oder annimmt, dass er einen anderen bei dem Bezug von Waren oder gewerblichen Leistungen im Wettbewerb in unlauterer Weise bevorzuge, wird wegen Bestechlichkeit im geschäftlichen Verkehr mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder mit Geldstrafe bestraft.14 Ebenso wird wegen Bestechung im geschäftlichen Verkehr bestraft, wer im geschäftlichen Verkehr zu Zwecken des Wettbewerbs einem Ange- stellten oder Beauftragten eines geschäftlichen Betriebes einen Vorteil als Gegenleistung dafür anbietet, verspricht oder gewährt, dass er ihn oder einen anderen bei dem Bezug von Waren oder gewerblichen Leistungen in unlauterer Weise bevorzuge.15
Im Unterschied zu den neuen Straftatbeständen der Bestechung und Bestechlichkeit im Gesundheitswesen, bei denen einer der Beteiligten ein Angehöriger eines Heilberufs sein muss16, kommt es bei der Bestechung und Bestechlichkeit im geschäftlichen Verkehr nicht darauf an, welchen Beruf der Bestochene hat. Entscheidend ist hier vielmehr, dass nicht nur ein Vorteil für den handelnden Angestellten oder Beauftragten persönlich strafbar ist, sondern auch der Vorteil für einen Dritten, wenn dieser Vorteil die Gegenleistung für eine unlautere Bevor-zugung darstellt. Im vorliegenden Fall liegt die unlautere Bevorzugung in der Auswahl der kostenlos verblisternden Apotheke als Versorgungsapotheke durch den Verantwortlichen des Heims. Die Unlauterkeit der Bevorzugung ergibt sich aus dem zugrundeliegenden Verstoß gegen das Heilmittelwerbegesetz. Die Gegenleistung liegt in der kostenlosen Verblisterung, die in diesem Fall dem Heim bzw. Heimträger als dem „Dritten“ zugutekommt. Die „Unrechts-vereinbarung“ besteht hier darin, dass die Auswahl der Apotheke von der Zusage des kostenlosen Verblisterns abhängig gemacht wird. Dieses „Geben und Nehmen“ bedarf nicht der schriftlichen Niederlegung, um den Straftatbestand zu erfüllen.
Autor: Prof. Dr. Hilko J. Meyer
§ 1a Abs. 5 ApBetrO
§ 34 ApBetrO.
§ 7 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 HWG.
§ 7 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 HWG.
§ 3 AMPreisV.
LG Leipzig, Urt. v. 28.06.2000, Az 06 HK O 42/2000.
