Monat: September 2010

Was kostet der Blister mit eigenem Automat?

Noch einmal zu Dr. Herzog, der kürzlich die Frage „Wann rechnet sich wirtschaftlich der Einstieg“, in seinem Artikel in der „Heimversorgung“ diskutiert[1]. Im beiliegenden Excel-Sheet sind auch einige Berechnungen zum Thema „Automat“ eingepflegt; die Investitionsrechnung Verblisterung ergibt recht eindrucksvolle Relationen:

  1. Die Zahlen zur Gerätebeschaffung sind Standard-Zahlen ohne Berücksichtigung von Rabatten (oder die Möglichkeit von Gebrauchtgeräten in Betracht zu ziehen); die Umbaukosten gemäß den neuen Anforderungen der ApoBetrO sind sicherlich in einem weiter Streufeld zu sehen, je nach Vorausstattung der Apotheke/des Verblisterungs-raumes.
  2. Auch wenn ich die Anzahl von Personalstunden pro 1000 Blister als niedrig und erst mit Erreichen eines ’steady state‘ als realistisch ansehe: die Verdreifachung der vorgesehenen Arbeitsstunden bringt im vorliegenden Modell lediglich eine Erhöhung von 6% der Gesamtkosten pro Blister.
  3. Dies erklärt teilweise auch, dass am eigenen Automaten die halben Tabletten, welche manuell über Trays vorgestellt werden müssen, die Gesamt-Rentabilität weniger „stören“, solange die Gesamtzahl der gefertigten Blister hoch genug ist.
  4. Werden allerdings die Zahlen zur Auslastung verändert, treten die Änderungen deutlich zu Tage: werden statt (geplanter) 50.000 Blister nur 40.000 gefertigt, so steigen die Kosten für einen Wochenblister um ca. 24%, d.h. im vorliegenden Falle sogar überproportional an!
  5. Daher die Aussage: der Blisterautomat lohnt sich erst an der Auslastungsgrenze, und dies liegt in der Regel bei ca. 1200-1800 Patienten, je nach Automat, Laufzeit und Reinigungsvorgaben. Interessant sind dann auch die berechneten Kosten/Blister an der Auslastungsgrenze!
  6. Mit den vorgegebenen Zahlen (CAVE bei den Personalstunden!) rechnet sich der Automaten-Blister bereits bei rund 600 Heimbewohnern – allerdings nur im Vergleich zum manuellen Stellen von ca. 4 – 5 EUR/Blister/Woche! Blisterzentren verlangen dagegen ca. 3,50 EUR – hier müssen wir aber genau aufschlüsseln, welche Arbeiten wie und wo anfallen: so einfach lassen sich die Zahlen nicht vergleichen (dazu mehr in den Schulungen).

Was kostet der manuell hergestellte Blister?

Die Frage „Wann rechnet sich wirtschaftlich der Einstieg“ wurde kürzlich von Dr. Herzog, Tübingen, in seinem Artikel in der „Heimversorgung“ erneut berechnet und diskutiert[1]. Um es vorwegzunehmen, die Frage wurde so nicht beantwortet, aber es wurden ein paar sehr interessante Einzelfakten aufgeführt bzw. Erfahrungen aus anderen Erhebungen be-stätigt.

  1. Schon die prinzipielle Frage „patientenindividuelle Belieferung oder klassische Lieferung von Fertigpackungen?“ wurde lediglich rhetorisch gestellt; man darf jedoch aus der Einführung ableiten, dass es darum gar nicht mehr geht. Denn immer mehr Heime gehen dazu über, die Verblisterung als Standard einzufordern, wenn ein neuer/erneuerter Heimversorgungsvertrag zustande kommt.
  2. Leider lassen sich die Zahlen mit eigenen Erhebungen nur schlecht vergleichen: Dr. Herzog zielt auf die Anzahl verordneter „Aufträge“ ab, wohl die Anzahl verordneter Einzelpräparate. Das ist zwar für die Umsatz-Berechnung innerhalb der Apotheke sinnvoll; in der Regel wird jedoch der Umsatz und die Kosten an der Anzahl von versorgten Heimbewohnerplätzen definiert. Über den Umsatz wurde nun für den Vergleich mit 185 Heimplätzen weitergerechnet.
  3. Aus den beigefügten Zahlen zu „Stellen“ will ich herausgreifen: Das „Stellen“ für einen Patienten benötigt nach seiner Vorgabe 9,73 min/Woche und Bewohner. Ob hier auch Rezept- und Medikationsmanagement eingerechnet sind, kann ich nicht erkennen.
  4. Daraus ergeben sich Personalkosten von ca. 3,25 EUR/Bewohner und Woche – allein für das Stellen! Auslieferungen und Begehungen durch den Apotheker plus sonstige Kosten schlagen hier nochmals mit ca. 22% der Personalkosten auf, ergäbe dann ca. 3,95 EUR/Bewohner und Woche. Damit liegt Dr. Herzog sehr nahe bei veröffentlich-ten Werten zu Personalkosten beim manuellen Verblistern [2].
  5. Berücksichtigt man die Einrichtungs- und laufenden Kosten für die Blisterkarten von mind. 1 EUR/Bewohner und Woche, so kommt der manuell hergestellte Wochenblis-ter auf Gesamtkosten pro Bewohner und Woche von rund 5 EUR.
  6. Meiner Erfahrung nach sind dies gute Durchschnittszahlen: sicherlich lässt sich durch gute Organisation ca. 10% an Arbeitszeit einsparen, aber dann kostet der Blister immer noch 4,70 EUR.

Zunkuft des Patienten-individuellen Blisters?

Die Verblisterung von Patienten-individueller Medikation ist ein bedeutender Qualitäts-schritt bei der Versorgung von Patienten, die regelmäßig mehrere Medikamente ein-nehmen müssen. Vor allem im Alten- und Pflegeheim wird die Versorgungssicherheit in bisher nicht bekanntem Ausmaß erhöht. Trotz einiger erfolgreicher Insellösungen wurde allerdings nicht erreicht, die Dienstleistung „Verblistern“ aus dem reinen Tablettenstellen heraus zu holen und flächendeckend eine sinnvolle Patientenversorgung daraus zu bauen.

Die aktuell ungeklärte Frage der Kostenver­teilung beim Verblistern unterläuft geradezu die wünschenswerte direkte Ein­bindung des Apothekers in ein effektives Therapie- und Interventionsmanagement; ja, gegen­wärtigen Tendenzen führen dazu, dass der Blister lediglich als (alternativer) Medikamentenbehälter angesehen wird, dessen Herstellung jedoch nach den allerhöchsten Qualitätsstandards durchgeführt werden muss.

Dabei ist für die Verantwortlichen klar, dass weder im Altenheim noch beim Patienten zuhause die Arzneimitteleinnahme richtig kommuniziert wird. Der Apotheker gibt in der Regel Hinweise nur zum jeweils aktuell abgegebenen Medikament; die Gesamtsicht der Medikationsliste, die gerade der verblisternde Apotheker ja bei jedem Wochenblister vor Augen hat, wird wenig bis gar nicht umgesetzt! Es ist nicht nachvollziehbar, dass es nach 10 Jahren Verblisterung keine alternativen Ansätze seitens der Apotheker selbst gibt, das ur-eigene apothekerliche Know-how im wachsenden Bereich der multimedikamentös be-handelten Patienten und Chroniker effektiv umzusetzen – eine Auf­gabe, die durch die fort-schreitende Alters­pyramide geradezu herausgefordert wird. Wie gesagt, die Umsetzung ist gefragt – die Ausbildung innerhalb der Geriatischen Pharmazie hat erst punktuell be-gonnen[1]. Dazu reicht es eben nicht, allein die Tatsache heraus zu stellen, dass jeder vierte Versicherte fünf oder mehr verschiedene Medikamente braucht[2]. Erst in 2011 soll ein „Bündnis für System-Compliance“ starten: hier sollen von Apothekern Medikationslisten erstellt werden, die von den Ärzten geprüft und gegebenenfalls geändert werden[3]: zumindest ein Anfang !?

Die Entwicklung des Blisters aber wird weitergehen: verschiedene „intelligente Wochen-blister“ werden aktuell getestet. Innerhalb der BMBF-Innovationsallianz Digitales Pro-duktgedächtnis[4] werden z.B. digitale Informationen auf einem RFID-Tag direkt auf der Verpackung verschlüsselt abgespeichert. In verschiedenen weiteren Ent­wicklungen detektieren Sensoren, ob und wann welche Blister­tasche geöffnet wird: diese Informa­tion wird dann direkt und drahtlos an Arzt, Pflege- oder Notfalleinrichtung übermittelt, die dann ge­eignete Maßnahmen, sofern notwendig, einleiten kann.

Der Blister verspricht also, weiter spannend zu bleiben.

Wie gehen Kosten und Qualität zusammen?

Unter dem Diktat steigender Anforderungen und zwangsläufig auch der für die Blister-Herstellung übersehen wird häufig übersehen, dass die ursprüngliche Intension der Ver-blisterung aus den Augen immer mehr verloren geht: die Hilfestellung für die (mit der Zeit zwangsläufig) einsetzenden Fehler bei den unterschiedlichsten Einnahmevorgaben auf Dauer zu gewährleisten, sowohl im Heim als auch beim Patienten zu Hause. Und mit dem Wissen, das der Apotheker aus der Kenntnis aller verordneter Medikationen ableitet, d.h. dem Patienten sinnvoll und effektiv beiseite zu stehen. Nicht vergessend, dass die Hilfe-stellung den Patienten gerade an diese Apotheke entscheidend bindet: der ambulante Patient muss wieder in die Apotheke kommen, um seinen nächsten Blister abzuholen.

Der Patient (oder das Heim) wird allerdings nur dann wiederkommen, wenn der effektive Mehrwert der Verblisterung auch sichtbar wird: es hat sich gezeigt, dass ambulante Chroniker den Wochenblister eher als Bevormundung ablehnen, wenn sie nicht erkennen können, welche Folgen eine unregelmäßige bzw. Fehler-behaftete Einnahme mit sich bringt.

Der zunehmende Kostendruck macht ein Dilemma deutlich: die höchsten qualitativen Anforderungen beim Herstellen sind zwar in der Logik des deutschen AMGs begründet und sicherlich zu einem Gutteil zu begrüßen, helfen aber dem Patienten und dem Heim nicht unbedingt. Ein Apotheker benannte es kürzlich so: „Vor 10 Jahren waren wir angetreten, teilweise evidente Missstände bei der Arzneimittelgabe im Heim zu verbessern, und konnten mit der Verblisterung bis heute einiges bewegen. Aber heute streiten wir uns z.B. über Reinraum-Be­dingungen: davon hat der Patient überhaupt nichts!“

Kosten – und wie weiter?

Will der Apotheker also zukünftig seine Blister selbst herstellen, so muss er inves­tieren, denn die Verblisterung soll zukünftig in eigens dafür ausgerüsteten Räumen, auch abseits der Apotheke, durchgeführt werden. Ein Beispiel für die manu­el­le Verblisterung: ein angenommenes Investi­tionsvolumen von ca. 15.000 EUR für z.B. Etablieren eines risiko-basiertes Sicher­heitskonzeptes, darauf abgestimmte Umbauten des für die Verblisterung genutzten Raumes, adäquate Raumausstat­tung (Zonenkonzept), effektive Qualitäts-kontrolle, durchgängige QM-Dokumentation bis hin zum Hygieneplan, usw. ver­teuert den einzelnen Wochenblister, sofern beispielsweise nur ein Heim mit ca. 100 Bewohnern versorgt wird, um mehr als 20% [1] auf Gesamtkosten von rund 6 EUR/Woche.

Diese qualitätsrelevanten Zusatzkosten können ohne Kompensation nicht von jedem Apotheker ge­schul­tert werden. Folgende Reaktionen sind daher auszumachen:

  • Die aktuellen Regelungen zur qualitätsgesicherten Herstellung von Blistern drängen die manuel­len Verblisterer in die Arme der Blisterzentren, die die anfallenden Kosten auf eine Vielzahl von Blis­terkarten und -beutel verteilen und so effektiv günstiger anbieten können. Während die Kosten der manuelle Verblisterung und die Beauftragung eines Blisterzentrums aktuell auf einem ähnlichen Niveau stehen, werden Blisterzentren mit Kosten von ca. 3,50 EUR/Woche spätestens unter den neuen Regelungen deutlich kostengünstiger agieren können.
  • Apotheker mit einem eigenen Blisterautomaten, die zukünftig nahezu die Anforderun­gen eines Herstellbetriebes erfüllen müssen, müssen kräftig investieren: Räume für das patientenindividuelle Stellen oder Verblistern von Arzneimitteln sollen im Falle der maschinellen Herstellung über Absaugvorrichtungen und einen Zugang über eine Schleuse aufweisen sowie hinsichtlich ihrer Partikelzahl und der Keimbelastung der Luft regelmäßig überwacht werden.
  • Alternativ können Apotheker mit eigenem Automat versuchen, diesen Kosten auszu-wei­chen: sie werden entweder ihren Automaten auf dem Gebraucht­markt verkaufen oder, sofern möglich, den eigenen Automat in Apotheken-Ko­opera­tionen einbringen und/oder in der Ko­ope­ra­tion die Zulassung als Herstellungsbetrieb beantragen.

Gegen die Blisterzentren spricht momentan noch eine Tatsache: der selbst-verblisternde Apo­the­ker darf bisher Tabletten teilen, wenn der Arzt eine Medikation der doppelten Stärke aufschreibt, die dann für die Einnahme geteilt werden soll. Erfahrungen zeigen, dass bis zu 30-40% aller Tabletten in Altenheimen so ver­ordnet werden. Blisterzentren dürfen aufgrund der neuen Regelungen im AMG nur „unveränderte“, also nicht geteilte Tabletten verwenden. Auch bei Automaten in Apothekerhand kann der Automat geteilte Tabletten nicht automatisch verarbeiten; diese müssen der Maschine manuell „zugefüttert“ werden. Allenthalben wird nach Lösungen gesucht; im Entwurf zur neuen ApoBetrO zufolge soll eine Regelung gegen das aus­ufernde Teilen gefunden werden, welche das Teilen lediglich bei therapeutischer Notwendigkeit weiterhin erlaubt: Teilen vor dem Verblistern soll nur noch dann erlaubt sein, wenn die gewünschte Dosierung anders nicht erreicht werden kann, und dann nur noch nach sorgfältiger pharmazeutischer Beurteilung:

  • nach Feststellung der Eignung der Fertigarzneimittel für das patientenindividuelle Ver-blistern, und
  • nach Teilung müssen Qualitätsverluste, Verwechslungen oder Kontaminationen auszu-schließen sein.

Da diese Regelungen dann für alle Anbieter gleichermaßen gelten sollen, fällt damit die bisherige Vorrangstellung der selbstverblisternden Apotheken bzgl. des  Teilens von Tabletten. Es wird allerdings zu untersuchen sein, wie streng sich die Apotheken an diese Regelung halten, wenn der verordnende Arzt bei seinem bisherigen Verordnungsverhalten bleiben will. Der Apotheker hat jedoch im Punkt „Verwechslungen ausschließen“ ein stich-haltiges Argument, denn auch geteilte Tabletten müssen noch genügend genau identifiziert werden können: gerade dies ist bei unilateralen Aufdrucken bzw. Einstanzungen jedoch häufig nicht vollkommen.

Damit wird nochmals untermauert, dass o.a. Perspektiven mittelfristig in dieselbe Richtung, nämlich einer höheren Be­deutung von Blisterzent­ren führen: diese dürften sich zunehmend eines wachsenden Zulaufs erfreuen. Auch wenn nicht alle Zentren die Saure Gurkenzeit überstehen werden oder vielleicht auch nicht wollen, so werden die Blisterzentren doch die Verblisterung der Zukunft darstellen.

[1] Heimversorgung – rechnet sich das? Haase, A.F., Seminarvortrag NOWEDA Essen, 6. Mai 2010