Rezept-Übermittlung in der Heimversorgung gestattet – Update

501587ef2fZusammenfassung für Nicht-Juristen:

die Rezept-Übermittlung für die Heim­ver­sorgung durch die ver­ord­nen­den Ärzte sollte ge­stattet sein, wenn das Heim einen Ver­sor­gungs­ver­trag mit der Apotheke geschlossen hat und der Heim­be­woh­ner einer Ver­sor­gung durch die Ver­sorgungs­apo­theke zu­ge­stimmt hat.

  1. Herr Prof. Hilko Meyer berät u.a. den BVKA in rechtlichen Angelegenheiten: sein Aufsatz „Rezeptsammlung in der Heimversorgung zulässig“ war 2014 zu diesem Thema geschrieben.
  2. Seine jüngst erschienene Zusammenstellung „Die Übermittlung von Verordnungen in der Heimversorgung ist zulässig“ begleitet die Fragestellung u.a. auch unter dem Gesichtspunkt des anstehenden Antikorruptionsgesetzes.
  3. Rechtsanwalt Dr. Markus Rohmer hat in der  DAZ Nr. 51 erst kurz vor Weihnachten 2015 zu diesem Thema nochmals Stellung bezogen . Sein Diskurs „Rezeptübermittlung – was ist erlaubt“ ist etwas umfangreicher, aber kommt schließlich zum selben Ergebnis.

Stellen und Verblistern: „Geteilte Tabletten sind grundsätzlich nicht zulässig“

Die Vorgaben für das Teilen von Tabletten wurden mit der neuen ApBetrO erheblich verschärft: geteilte Tabletten sind grundsätzlich nicht zulässig, so die Resolution der  Arbeitsgemeinschaft der Pharmazieräte Deutschlands (APD) zur einheitlichen Umsetzung und Überwachung der neuen ApBetrO in allen Bundesländern.

Ein Teilen von Tabletten sei nur dann zulässig, wenn die gewünschte Stärke nicht erhältlich ist und die Arzneimittelqualität der geteilten Form nachgewiesen und gewährleistet ist: dazu muss die Apotheke den Nachweis einer validierten Stabilität für die geteilten Tabletten vorlegen. Solange der pharmazeutische Hersteller aber seine Stabilitätsdaten nicht offenlegt, ist dieser Nachweis praktisch nicht möglich und folglich das Teilen von Tabletten nicht gestattet.

Identische Aussage von der AATB: die Arbeitsgruppe Arzneimittel-, Apotheken-, Transfusion und Betäubungsmittelwesen der Arbeitsgemeinschaft der obersten Landesbehörden (AOLG) formuliert in ihrem Fragen- und Antwortenkatalog zur abgestimmten Haltung der Landesbehörden über einen einheitlichen Verwaltungsvollzug in der entsprechenden Frage, dass ohne Vorliegen von Stabilitätsdaten für eine geteilte Tablette „keine Teilung vor der patientenindividuellen Verblisterung vorgenommen werden [darf]“.

Bisher ist nicht bekannt, dass die Hersteller von Fertigarzneimitteln die Stabilitätsdaten, z.B. für eine geteilte Tablette, freiwillig veröffentlichen: die notwendigen Stabilitätsdaten für eine sog. „open stability“ sind heute nicht zwingend für die Zulassung eines Arznei-mittels zu erheben und vorzulegen.

Apotheken, welche immer noch geteilte Tabletten beim Stellen und Verblistern in Dosetts, Blisterkarten oder Schlauchblistern anbieten, müssen die notwendigen Stabilitätsdaten selbst erheben; erst bei „nachgewiesener Validierung der Stabilität der Qualität [geteilter Tabletten] über den Haltbarkeitszeitraum des Blisters oder des wiederverwendbaren Behältnisses“ ist das Teilen erlaubt. Der Nachweis einer validierten Stabilität ist für die Apotheke aus Praktikabilitäts- und Kostengründen praktisch nicht möglich.

Apothekertag 2010, München: Weiterentwicklung der Arzneimittelversorgung – Das ABDA/KBV-Konzept

Wie haben doch die Ohren der Verblisterer geklingelt, als sich ABDA und KBV zu einem „intelligenten Konzept, das nicht nur die Arzneimitteltherapie für die Patienten verbessert wird, sondern gleichzeitig auch noch Kosten zu sparen sind …“ zusammengefunden haben! Doch hat jemand das Wort „Verblisterung“ gehört? Nein, ich auch nicht – man bleibt im Ungefähren!

Ist nicht seit der Einführung der Verblisterung die Rede davon, dass der Apotheker, wenn er alle Rezepte eines Patienten inkl. seiner gespeicherten Freiwahl-Käufe vor sich sieht, den Kunden eingehender und präziser beraten kann? Dass der Apotheker seine (auch auf dem Apothekertag so gerne herbeigerufene) Profession als Heilberufler so zielgerichteter anwenden und umsetzen kann?

Es hat somit lange gedauert – die Tatsachen waren bekannt. Bereits in 2002 merkte Prof. Dr. Thomas Klie zum Leipziger Urteil an:

„Nun ist allgemein bekannt, dass es mit der Medikamentenverordnung durch die Ärzte und überhaupt mit der Medikation von Heimbewohnern unter fachlichen Gesichtspunk-ten nicht zum Besten steht. Häufig erfolgt eine nicht aufeinander abgestimmte Medika-mentenverordnung der Ärzte. Auch ist zu beklagen, dass vielfach falsche Dosierungen verordnet oder sogar Medikamente „indikationsfremd“ verschrieben werden. Legt man einmal die „Gelbe Liste“ hinter die Medikamentenverordnung und prüft die tatsächlichen Verordnungen auf ihre unerwünschten und inkompatiblen Wechselwirkungen, so sind die Ergebnisse erschreckend. Unterstrichen wird dies durch Erfahrungen, die in Deutschland mit aus Kanada importierten computergestützten Programmen gemacht werden, die systematisch die Verordnung von Medikamenten mit Hilfe der Gelben Liste prüfen. In einem erschreckend hohen Umfang kommt dabei Fehlmedikation zum Tragen.“

Es hat also weitere 8 Jahre gedauert, bis aus einem solchen Aufruf Konsequenzen gezogen werden.

Und alle Verantwortlichen wissen – oder müssten wissen, dass die Verblisterung genau diesen Themenkreis des Einbeziehens von Apothekern in die „Verantwortung für die Arzneimitteltherapiesicherheit und das Medikationsmanagement“ schon immer hervor gehoben hat – und dass der Blister lediglich das sichtbare Anzeichen all dieser Bemühung sein sollte, um auch noch bis hin  zum letzten Punkt in der Kette sicher zu stellen, dass die Medikamente, so wie sie der Apotheker „gestellt“ hat, auch eingenommen werden. Und dass Apotheker damit den entscheidenden Beitrag zur Adherence-Diskussion leisten!

Viele wollen dies bis heute nicht wahr haben.

Auch die ABDA hat sich bis zum Apothekertag 2010  konsequent verweigert. Es wird Zeit, dass die „Verantwortung für die Arzneimitteltherapiesicherheit und das Medikationsmanagement“ auch von Apothekerseite nicht nur angepriesen, sondern auch mit umgesetzt wird. Die „Tools“ zur Umsetzung sind da, sie sind eingeführt, sind (im Heim) akzeptiert und vom MDK gut geheißen: sie müssen nur aufgegriffen werden.

„Die Erfahrungen sind durchweg positiv.“

… aus dem Qualitätsbericht 2009 des AWO Bezirksverband Oberbayern e.V.:

Verblisterung von Medikamenten
Zwischenzeitlich werden in den meisten Seniorenzentren die Medikamente von den Apotheken bewohnerindividuell nach genauen Vorgaben durch den Arzt verpackt. Diese sog. Verblisterung erspart das tägliche Zusammenstellen der Medikamente durch die Fachkräfte. Die Erfahrungen sind durchweg positiv. Die freiwerdenden zeitlichen Ressourcen bei den Fachkräften kommen unmittelbar den Bewohnerinnen und Bewohner zu Gute. 2010 werden weitere Häuser auf die Medikamentenverblisterung umsteigen und entsprechende Verträge mit Apotheken schließen.

… aus dem QUALITÄTSBERICHT 2008 der MÜNCHENSTIFT GmbH:

Medikamentenverblisterung
Mittlerweile ist die Medikamentenversorgung auf allen Wohnbereichen im Haus St. Martin auf eine maschinelle Verblisterung umgestellt. Die Medikamente werden nicht wie bisher von Mitarbeitern der Apotheke im Bereich gestellt, sondern in der Apotheke maschinell in kleine Plastikbeutel eingeschweißt. Die Umstellung auf die Verblisterung führte zu einer Qualitätssteigerung, insbesondere, da die Bewohner durch die Beschrif-tung der Beutel ihre Medikamente selbst mitverfolgen und überwachen können.

Was kostet der Blister mit eigenem Automat?

Noch einmal zu Dr. Herzog, der kürzlich die Frage „Wann rechnet sich wirtschaftlich der Einstieg“, in seinem Artikel in der „Heimversorgung“ diskutiert[1]. Im beiliegenden Excel-Sheet sind auch einige Berechnungen zum Thema „Automat“ eingepflegt; die Investitionsrechnung Verblisterung ergibt recht eindrucksvolle Relationen:

  1. Die Zahlen zur Gerätebeschaffung sind Standard-Zahlen ohne Berücksichtigung von Rabatten (oder die Möglichkeit von Gebrauchtgeräten in Betracht zu ziehen); die Umbaukosten gemäß den neuen Anforderungen der ApoBetrO sind sicherlich in einem weiter Streufeld zu sehen, je nach Vorausstattung der Apotheke/des Verblisterungs-raumes.
  2. Auch wenn ich die Anzahl von Personalstunden pro 1000 Blister als niedrig und erst mit Erreichen eines ’steady state‘ als realistisch ansehe: die Verdreifachung der vorgesehenen Arbeitsstunden bringt im vorliegenden Modell lediglich eine Erhöhung von 6% der Gesamtkosten pro Blister.
  3. Dies erklärt teilweise auch, dass am eigenen Automaten die halben Tabletten, welche manuell über Trays vorgestellt werden müssen, die Gesamt-Rentabilität weniger „stören“, solange die Gesamtzahl der gefertigten Blister hoch genug ist.
  4. Werden allerdings die Zahlen zur Auslastung verändert, treten die Änderungen deutlich zu Tage: werden statt (geplanter) 50.000 Blister nur 40.000 gefertigt, so steigen die Kosten für einen Wochenblister um ca. 24%, d.h. im vorliegenden Falle sogar überproportional an!
  5. Daher die Aussage: der Blisterautomat lohnt sich erst an der Auslastungsgrenze, und dies liegt in der Regel bei ca. 1200-1800 Patienten, je nach Automat, Laufzeit und Reinigungsvorgaben. Interessant sind dann auch die berechneten Kosten/Blister an der Auslastungsgrenze!
  6. Mit den vorgegebenen Zahlen (CAVE bei den Personalstunden!) rechnet sich der Automaten-Blister bereits bei rund 600 Heimbewohnern – allerdings nur im Vergleich zum manuellen Stellen von ca. 4 – 5 EUR/Blister/Woche! Blisterzentren verlangen dagegen ca. 3,50 EUR – hier müssen wir aber genau aufschlüsseln, welche Arbeiten wie und wo anfallen: so einfach lassen sich die Zahlen nicht vergleichen (dazu mehr in den Schulungen).