BVKA-Tagung: Medikationsmanagement und Verblisterung als Dienstleistung der Apotheke

Auf dem Fortbildungs-Seminar des BVKA, zu dem der Stellvertretender Vorsitzender des BVKA, Detlef Steinweg, am 22. Februar nach Düsseldorf eingeladen hatte, wurden Sicht-weisen und Erfahrungen zum Thema Medi­kations­management und Blistern auch in anderen europäischen Ländern angesprochen, und knapp 100 Apotheker und Firmen-Vertreter waren dem Ruf des BVKAs gefolgt. Auch der Justitiar der ABDA, Herr Lutz Tisch, hatte sich in die Höhle des Löwen gewagt; die von ihm erläuterte  Haltung des Präsidiums der ABDA zum Blistern wurde von den wenigsten Teilnehmern geteilt.

Österreich:

Begonnen hatte der Tag mit Präsentationen von Kollegen aus Österreich, Holland und der Schweiz, und die intensiven Nachfragen und Diskussionen belegten das wache Interesse ihrer deutschen Kollegen. Herr Mag. Dr. Christian Müller-Uri, Präsidialmitglied der Öster-reichischen Apotheker­kammer, betreibt selbst seit ca. einem Jahr einen Blisterautomaten in der Landschaftsapotheke beim Wiener Flugplatz Schwechat. Er kommentierte das Zustandekommen der seit Dezember 2010 geltenden Blister-Betriebs­ordnung, kurz BliBO genannt: während sich die Apotheker mit einem ausgearbeiteten Vorschlag für die Ein­beziehung der Verblisterung in die Öster­reichische Apotheken­betriebsordnung ABO aus-sprachen, erließ das Ministerium im Dezember 2010 eine eigenständige Verordnung, die nahe am deutschen Aide-mémoire für die maschinelle Verblisterung gesehen wird: so wurden im Februar 2011 bereits 3 Blisterzentren in Österreich genehmigt. Dr. Müller-Uri bemängelte, dass durch landes­weit agierende Blisterzentren möglicherweise das Regional-prinzip der Heimversorgung untergraben werde.

Aus seiner Sicht entscheidend ist die Verlagerung des Medikamenten­managements in die Apotheke, die zu drastisch weniger Fehlern beim Stellen führt, einhergehend mit einer deutlich gestiegenen Com­pliance. Letzteres erkennt er am neuerdings relativ konstanten Verbrauch von variabel einzusetzenden Medikamenten.

Niederlande:

Herr Mark Elskamp, Betreibers des Blistercenters Pack4U, eines der landesweit ca. 5 in Holland agierenden Blisterzentren, versorgt mit ca. 35 Mitarbeitern ca. 10.000 Patienten pro Woche mit Schlauchbeutelblistern. Pack4U gehört über Brocacef zur Phoenix-Groß-handelsgruppe; der Großhandel in Holland begreift Blisterzentren als Vorwärtsintegration und Dienstleistung näher am Kunden, seit der klassische Großhandel weniger ertragsstark wurde. Interessant ist, dass die holländischen Kollegen sich bisher nicht mit dem Thema Herstellerlaubnis zu beschäftigen hatten: in Holland ist jeder Blister, sobald er durch Auf-druck eines Patientennamens personalisiert wird, grundsätzlich einer Rezepturherstellung gleichzustellen, egal ob er in der Apotheke selbst oder im Blisterzentrum für eine Apotheke hergestellt wird. Trotz­dem sind GMP-Regelungen, die aus der Diskussion mit Behörden entwickelt wurden, auch in Holland zwischenzeitlich gelebter Standard.

Besonders das Thema Honorierung war für deutsche Apotheker interessant: der Kollege in Holland erhält für die Bereitstellung im Blister ein deutlich höheres Honorar als bei der „normalen“ Belieferung: die Verblisterung wird dem Apotheker mit 3,20 EUR pro Rezept-zeile honoriert. In aller Regel kauft der holländische Apotheker den Blister beim Blister­zentrum seines Großhandels mit Kosten von ca. 0,18 EUR pro Beutel ein; bei statistisch 2,8 Beuteln pro Tag kostet der Wochen­blister den Apotheker also ca. 3,50 EUR/Patient. Die Kosten für den Blister sind nahezu identisch, dagegen sind die Erlöse in Deutschland deutlich unterschiedlich.

In Holland ist der Blister zwischenzeitlich allseits akzeptiert, seine Qualität ist selbst­ver-ständlich geworden: „Verblistern ist besser“, weil es zu drastisch weniger Fehlern bei der Einnahme führt, und gleichzeitig die Compliance steigt. Die Erfahrungen mit dem Blister haben dazu geführt, dass ambulante Pflegedienste keine Medikamente mehr stellen sollen. Aber auch Apotheken profitieren: die Übernahme des Medikamentenmanagements bindet den Kunden eng an die Apotheke. Daher wird der Blister nun auch für den ambulanten Markt propagiert; kleine elektronische Helfer sollen den Patienten zuhause an seine Medikamenteneinnahme erinnern.

Schweiz:

Ein weiterer Unterschied war aus der Präsentation von Dr. Markus Meier, Apotheker und Geschäfts­führer der Medifilm AG, Schweiz, zu entnehmen: in Heimen ohne (examiniertes) Pflegepersonal, z.B. in Behindertenheimen mit sozialpädagogischer Betreuung, dürfen die angestellten Sozialpädagogen keine Medikamente stellen; daher sind diese Einrichtungen ebenso wie Kinderheime, Gefängnisse und andere Einrichtungen die treuesten Abnehmer seiner Schlauchbeutelblister, dort „Medifilm“ genannt. In diesen Fällen darf die Apotheke für den Blister eine wöchentliche „Compliance-Pauschale“ von 21,60 Fr. mit der Kasse ab-rechnen, wenn der Patient wenigstens 3 kassenpflichtige Medikamente erhält. Zusätzlich kann der Apotheker zweimal jährlich einen vom Patienten gegen­zuzeichnenden „Poly­medikations-Check“ von 48,60 Fr. wie auch den anschließenden Einsatz eines Wochen-blisters für jeweils drei Monate abrechnen, wenn der Patient mindestens 4 Medikamente erhält.

Liefert der schweizerische Apotheker jedoch Blister ins Alten- und Pflegeheim, wo Medi-kamente unter der Aufsicht einer Pflegekraft stehen, so argumentiert die Kasse wie in Deutschland, dass Tabletten-Stellen bereits innerhalb der medizinischen Behandlungs-pflege honoriert werde. Trotzdem das Heim das Stellen der Medikamente im Blister als outgesourcte Leistung zu tragen hat, sind die Wachstumsraten dort am größten, wo engagierte Apotheker die Vorteile des Medikations­manage­ments dem Heim aufzeigen und auch leben. Leider sind die Schweizer manchmal auch nicht schlauer als die Deutschen: im lokalen Kampf um Umsatzanteile sind auch schweizerische Apotheker bereit, die wertvolle und teuer eingekaufte Dienstleistung des Blisterns dem Heim gegenüber günstig und teil-weise sogar kostenlos anzubieten.

Missverständnis?

Gerade am letzten Punkt konnte Herr Lutz Tisch, Justitiar der ABDA, einhaken und die Meinung des geschäftsführenden Vorstandes der ABDA erläutern: mit dem kostenlosen Angebot des Verblisterns würden Heime gekapert und Heimleiter „angefüttert“; die aktuellen Überkapazitäten im Bereich der Blister­herstellung belege die getätigten Fehl-investitionen; und der Hilferuf an Politik und Verbände nach einer Entschädigung seitens der Kasse leite das Geld gerade von den Apotheken weg, nämlich zu den nicht einem Fremdbesitzverbot unterliegenden Blisterzentren.  Damit war die Diskussion eröffnet, denn nicht Wenige im Auditorium fühlten sich missverstanden: erst die Arbeit des Apothekers kann den Blister zum geschätzten Helfer machen – im Vorfeld sind ent-scheidende Arbeiten notwendig, die nicht gesehen und noch weniger gewürdigt werden!

Vor allem bei multimedikamentös behandelten Patienten kann der Arzt die Übersicht verlieren, bei Patienten mit mehreren verordnenden Ärzten ist dies oftmals die Regel. Es erfordert manchmal ein gehöriges Maß an pharmazeutischem Sach­verstand, wenn Arzt-Rezepte richtig umgesetzt werden sollen: will der Apotheker diese Arbeit aber richtig machen, so benötigt er nicht nur Rezepte mit Dosierungsvorgabe, sondern den kompletten Medikationsplan aller Therapien und Behandlungen.  Den Medikationsplan vom Heim zu erhalten hat sich als schwierig herausgestellt; und wenn im Heim Änderungen ohne Infor­mation des Apothekers verabredet werden, so ist der versendete Plan schnell Makulatur. Soll der Apotheker hier Unterstützung anbieten, so muss er direkt eingebunden werden; Informationen an die beteiligten Ärzte können so schnell, effektiv und kompetent ausge-tauscht werden: das verstehen Apotheker unter Medikationsmanagement, wie es Patient und Arzt schätzen.

„ABDA / KBV-Konzept nur mit Medikationsmanagement umsetzbar – und Medikationsmanagement am effektivsten mit dem Blister!“

Die anwesenden Apotheker sehen im Medikationsmanagement die notwendige Voraus-setzung, um das von ABDA und KBV propagierte Konzept der besseren Zusammenarbeit überhaupt starten zu können.  Und dies geht mit dem Blister eindeutig besser: Der Blister hat sich als effektives Mittel erwiesen, dass alle notwendigen Informationen zum Medikations­plan den Apotheker erreichen, denn ohne diese Information ist der nächste Blister mög­licher­weise falsch bestückt. Daher ist die Verblisterung ein geeignetes Mittel, um Medikations­management effektiv zu installieren. Die Ver­blisterung ist allerdings keine „conditio sine qua non“ für ein effektives Medikationsmanagement, wie der 1. Vorsitzende des BVKA, Dr. Klaus Peterseim, in seiner Apotheke in Essen eindrucksvoll belegt; trotz-dem bestätigt die Ausnahme hier die Regel. Einig waren sich alle Teinehmer: ohne Medikationsplan und -management ist Blistern  schlichtweg unmöglich.

Heftig diskutiert wurde bei der Frage, ob unterschiedliche Qualitäten beim automatischen Stellen durch Apotheken oder beim händischen Stellen durch Apotheken, Pflegediensten und Pflegeheimen hinnehmbar sind. Denn aus  Sicht des Patienten ist klar: er will die beste mögliche Qualität, egal wo und wie seine Medikation gestellt wird.

Einhelliger Konsens bestand darin, dass das Medikations­manage­ment alle Medikamente eines Patienten einschließen muss, auch wenn nur feste orale Formen verblistert werden können. Deshalb bedeutet Medikationsmanagement auch, dass der Patient eine feste Bezugsapotheke wählt, bei der er alle seine Rezepte einlöst und auch alle seine Selbst­medikations­­einkäufe tätigt; nur so ist eine optimale Beratung durch den Apotheker über-haupt erst möglich.

„Verblistern nicht kostenlos!“ – Rechtslage nicht geklärt

Weitere Forderungen zum Thema Medikationsmanagement und Verblisterung stellten die BVKA-Mitglieder auf: So soll das Verblistern nicht kostenlos angeboten werden dürfen, und die Erträge aus den eingesetzten Arzneimitteln und aus einer Honorierung für das Medikationsmanagement stehen ungeschmälert der Apotheke zu.

An Herrn Tisch wurde zudem die Frage adressiert, warum die ABDA sich um jeden Apothekentaler bei verschreibungspflichtigen Arzneimitteln kümmert, jedoch die hohe Anzahl von Apothekern gewähren lässt, die das Stellen im Heim kostenlos anbieten: Stellen als Dienstleistung ist weitaus „wertvoller“ als der Apothekentaler. Herr Tisch konzedierte, dass Rabattgesetz und Zugabe­verordnung abgeschafft wurden, jedoch innerhalb des §7 HWG (der dezidiert auch „Leistungen“ beinhaltet: „Es ist unzulässig, Zuwendungen und sonstige Werbegaben (Waren oder Leistungen) anzubieten, anzu­kündigen oder zu gewähren..“) dieser Sachverhalt noch nicht geklärt sei.

Apothekertag 2010, München: Weiterentwicklung der Arzneimittelversorgung – Das ABDA/KBV-Konzept

Wie haben doch die Ohren der Verblisterer geklingelt, als sich ABDA und KBV zu einem „intelligenten Konzept, das nicht nur die Arzneimitteltherapie für die Patienten verbessert wird, sondern gleichzeitig auch noch Kosten zu sparen sind …“ zusammengefunden haben! Doch hat jemand das Wort „Verblisterung“ gehört? Nein, ich auch nicht – man bleibt im Ungefähren!

Ist nicht seit der Einführung der Verblisterung die Rede davon, dass der Apotheker, wenn er alle Rezepte eines Patienten inkl. seiner gespeicherten Freiwahl-Käufe vor sich sieht, den Kunden eingehender und präziser beraten kann? Dass der Apotheker seine (auch auf dem Apothekertag so gerne herbeigerufene) Profession als Heilberufler so zielgerichteter anwenden und umsetzen kann?

Es hat somit lange gedauert – die Tatsachen waren bekannt. Bereits in 2002 merkte Prof. Dr. Thomas Klie zum Leipziger Urteil an:

„Nun ist allgemein bekannt, dass es mit der Medikamentenverordnung durch die Ärzte und überhaupt mit der Medikation von Heimbewohnern unter fachlichen Gesichtspunk-ten nicht zum Besten steht. Häufig erfolgt eine nicht aufeinander abgestimmte Medika-mentenverordnung der Ärzte. Auch ist zu beklagen, dass vielfach falsche Dosierungen verordnet oder sogar Medikamente „indikationsfremd“ verschrieben werden. Legt man einmal die „Gelbe Liste“ hinter die Medikamentenverordnung und prüft die tatsächlichen Verordnungen auf ihre unerwünschten und inkompatiblen Wechselwirkungen, so sind die Ergebnisse erschreckend. Unterstrichen wird dies durch Erfahrungen, die in Deutschland mit aus Kanada importierten computergestützten Programmen gemacht werden, die systematisch die Verordnung von Medikamenten mit Hilfe der Gelben Liste prüfen. In einem erschreckend hohen Umfang kommt dabei Fehlmedikation zum Tragen.“

Es hat also weitere 8 Jahre gedauert, bis aus einem solchen Aufruf Konsequenzen gezogen werden.

Und alle Verantwortlichen wissen – oder müssten wissen, dass die Verblisterung genau diesen Themenkreis des Einbeziehens von Apothekern in die „Verantwortung für die Arzneimitteltherapiesicherheit und das Medikationsmanagement“ schon immer hervor gehoben hat – und dass der Blister lediglich das sichtbare Anzeichen all dieser Bemühung sein sollte, um auch noch bis hin  zum letzten Punkt in der Kette sicher zu stellen, dass die Medikamente, so wie sie der Apotheker „gestellt“ hat, auch eingenommen werden. Und dass Apotheker damit den entscheidenden Beitrag zur Adherence-Diskussion leisten!

Viele wollen dies bis heute nicht wahr haben.

Auch die ABDA hat sich bis zum Apothekertag 2010  konsequent verweigert. Es wird Zeit, dass die „Verantwortung für die Arzneimitteltherapiesicherheit und das Medikationsmanagement“ auch von Apothekerseite nicht nur angepriesen, sondern auch mit umgesetzt wird. Die „Tools“ zur Umsetzung sind da, sie sind eingeführt, sind (im Heim) akzeptiert und vom MDK gut geheißen: sie müssen nur aufgegriffen werden.

Welches ist der „bessere“ Blister: Karte oder Beutel?

In den Anfangsjahren wurden in Deutschland ausschließlich Karten-Blister angeboten, die manuell ge­mäß Vorgabe des Arztes bzw. des Medikamentenblattes befüllt werden. Die Software-Unter­stüt­zung durch Blister-Programme erleichtert zwar das Medikamenten-management, insbesondere die Reich­­weiten­berech­nung und damit die „Nach-Bestellung“ notwendiger Rezepte, die mühevolle Einzel-Be­stückung des Blisters, genauso wie das Medikamenten-Stellen im Heim bzw. in Dosetts (z.B. Medi7 oder Anabox) aber bleibt der Apo­the­ke erhalten.

Dies änderte sich erst, als 2004 Kohl den automatisch befüllten 7×4-Blisterkarte an­kün­dig­te, und vor allem, als Baxter, Djikstra/HD Medi und später Tosho ihre Blister-Auto-maten, die bis dahin vor allem in Kranken­häu­sern sowie holländischen und schwedischen Blisterapotheken aufgestellt wor­den waren, auch für den deut­schen Apothekenmarkt auf­rüsteten: wollte der Apotheker die Ver­blisterung in der eigenen Hand behalten, so musste er mit dem Blister-Automaten nicht nur die traditio­nelle manu­­elle Arbeits­weise ändern, sondern auch einen Schwenk vom Karten-Blister zum Tüten- bzw. Schlauchbeutel-Blister vollziehen.

Blisterstreifen für die patientenindividuelle Arzneimittelversorgung

Blisterstreifen aus dem Automaten

Aufgerollt nach Einnahmezeitpunkten und verpackt in eine Blister-Box zum Abreißen haben Schlauch­beutel-Blister ge­genüber den Blisterkarten den entscheidenden Vorteil, dass sie flexibler ge­hand­habt werden können: Blister-Beutel sind eben nicht auf ein festes Schema von 4 oder 5 Ein­nahme­zeit­punkten festgelegt, son­­dern können individuell an die Dosierungsnotwen­dig­keiten jedes Patien­ten angepasst werden: be­liebig viele Einnahme-Zeitpunkte, Unterscheidung vor/nach dem Essen, unit-dose Verblisterung von potentiell inkompatiblen verschiedener Medikamente sind nur einige der wichtigen Punkte.

Stabile Blisterkarten und starre Einnahmezeiten können dagegen vorteilhaft sein, wenn ältere Patien­ten die Medikamente selbst aus dem Blister entnehmen: die Handhabung ist simpel und leicht ein­gängig, wenn „mor­gens“ immer links in einer neuen Zeile beginnt. Ebenso ist die Kontrolle „Habe ich meine Medi­ka­mente heute schon genommen?“ ein-facher, wenn die entsprechende Blister-Tasche be­reits leer erscheint.