BVKA-Tagung: Medikationsmanagement und Verblisterung als Dienstleistung der Apotheke

Auf dem Fortbildungs-Seminar des BVKA, zu dem der Stellvertretender Vorsitzender des BVKA, Detlef Steinweg, am 22. Februar nach Düsseldorf eingeladen hatte, wurden Sicht-weisen und Erfahrungen zum Thema Medi­kations­management und Blistern auch in anderen europäischen Ländern angesprochen, und knapp 100 Apotheker und Firmen-Vertreter waren dem Ruf des BVKAs gefolgt. Auch der Justitiar der ABDA, Herr Lutz Tisch, hatte sich in die Höhle des Löwen gewagt; die von ihm erläuterte  Haltung des Präsidiums der ABDA zum Blistern wurde von den wenigsten Teilnehmern geteilt.

Österreich:

Begonnen hatte der Tag mit Präsentationen von Kollegen aus Österreich, Holland und der Schweiz, und die intensiven Nachfragen und Diskussionen belegten das wache Interesse ihrer deutschen Kollegen. Herr Mag. Dr. Christian Müller-Uri, Präsidialmitglied der Öster-reichischen Apotheker­kammer, betreibt selbst seit ca. einem Jahr einen Blisterautomaten in der Landschaftsapotheke beim Wiener Flugplatz Schwechat. Er kommentierte das Zustandekommen der seit Dezember 2010 geltenden Blister-Betriebs­ordnung, kurz BliBO genannt: während sich die Apotheker mit einem ausgearbeiteten Vorschlag für die Ein­beziehung der Verblisterung in die Öster­reichische Apotheken­betriebsordnung ABO aus-sprachen, erließ das Ministerium im Dezember 2010 eine eigenständige Verordnung, die nahe am deutschen Aide-mémoire für die maschinelle Verblisterung gesehen wird: so wurden im Februar 2011 bereits 3 Blisterzentren in Österreich genehmigt. Dr. Müller-Uri bemängelte, dass durch landes­weit agierende Blisterzentren möglicherweise das Regional-prinzip der Heimversorgung untergraben werde.

Aus seiner Sicht entscheidend ist die Verlagerung des Medikamenten­managements in die Apotheke, die zu drastisch weniger Fehlern beim Stellen führt, einhergehend mit einer deutlich gestiegenen Com­pliance. Letzteres erkennt er am neuerdings relativ konstanten Verbrauch von variabel einzusetzenden Medikamenten.

Niederlande:

Herr Mark Elskamp, Betreibers des Blistercenters Pack4U, eines der landesweit ca. 5 in Holland agierenden Blisterzentren, versorgt mit ca. 35 Mitarbeitern ca. 10.000 Patienten pro Woche mit Schlauchbeutelblistern. Pack4U gehört über Brocacef zur Phoenix-Groß-handelsgruppe; der Großhandel in Holland begreift Blisterzentren als Vorwärtsintegration und Dienstleistung näher am Kunden, seit der klassische Großhandel weniger ertragsstark wurde. Interessant ist, dass die holländischen Kollegen sich bisher nicht mit dem Thema Herstellerlaubnis zu beschäftigen hatten: in Holland ist jeder Blister, sobald er durch Auf-druck eines Patientennamens personalisiert wird, grundsätzlich einer Rezepturherstellung gleichzustellen, egal ob er in der Apotheke selbst oder im Blisterzentrum für eine Apotheke hergestellt wird. Trotz­dem sind GMP-Regelungen, die aus der Diskussion mit Behörden entwickelt wurden, auch in Holland zwischenzeitlich gelebter Standard.

Besonders das Thema Honorierung war für deutsche Apotheker interessant: der Kollege in Holland erhält für die Bereitstellung im Blister ein deutlich höheres Honorar als bei der „normalen“ Belieferung: die Verblisterung wird dem Apotheker mit 3,20 EUR pro Rezept-zeile honoriert. In aller Regel kauft der holländische Apotheker den Blister beim Blister­zentrum seines Großhandels mit Kosten von ca. 0,18 EUR pro Beutel ein; bei statistisch 2,8 Beuteln pro Tag kostet der Wochen­blister den Apotheker also ca. 3,50 EUR/Patient. Die Kosten für den Blister sind nahezu identisch, dagegen sind die Erlöse in Deutschland deutlich unterschiedlich.

In Holland ist der Blister zwischenzeitlich allseits akzeptiert, seine Qualität ist selbst­ver-ständlich geworden: „Verblistern ist besser“, weil es zu drastisch weniger Fehlern bei der Einnahme führt, und gleichzeitig die Compliance steigt. Die Erfahrungen mit dem Blister haben dazu geführt, dass ambulante Pflegedienste keine Medikamente mehr stellen sollen. Aber auch Apotheken profitieren: die Übernahme des Medikamentenmanagements bindet den Kunden eng an die Apotheke. Daher wird der Blister nun auch für den ambulanten Markt propagiert; kleine elektronische Helfer sollen den Patienten zuhause an seine Medikamenteneinnahme erinnern.

Schweiz:

Ein weiterer Unterschied war aus der Präsentation von Dr. Markus Meier, Apotheker und Geschäfts­führer der Medifilm AG, Schweiz, zu entnehmen: in Heimen ohne (examiniertes) Pflegepersonal, z.B. in Behindertenheimen mit sozialpädagogischer Betreuung, dürfen die angestellten Sozialpädagogen keine Medikamente stellen; daher sind diese Einrichtungen ebenso wie Kinderheime, Gefängnisse und andere Einrichtungen die treuesten Abnehmer seiner Schlauchbeutelblister, dort „Medifilm“ genannt. In diesen Fällen darf die Apotheke für den Blister eine wöchentliche „Compliance-Pauschale“ von 21,60 Fr. mit der Kasse ab-rechnen, wenn der Patient wenigstens 3 kassenpflichtige Medikamente erhält. Zusätzlich kann der Apotheker zweimal jährlich einen vom Patienten gegen­zuzeichnenden „Poly­medikations-Check“ von 48,60 Fr. wie auch den anschließenden Einsatz eines Wochen-blisters für jeweils drei Monate abrechnen, wenn der Patient mindestens 4 Medikamente erhält.

Liefert der schweizerische Apotheker jedoch Blister ins Alten- und Pflegeheim, wo Medi-kamente unter der Aufsicht einer Pflegekraft stehen, so argumentiert die Kasse wie in Deutschland, dass Tabletten-Stellen bereits innerhalb der medizinischen Behandlungs-pflege honoriert werde. Trotzdem das Heim das Stellen der Medikamente im Blister als outgesourcte Leistung zu tragen hat, sind die Wachstumsraten dort am größten, wo engagierte Apotheker die Vorteile des Medikations­manage­ments dem Heim aufzeigen und auch leben. Leider sind die Schweizer manchmal auch nicht schlauer als die Deutschen: im lokalen Kampf um Umsatzanteile sind auch schweizerische Apotheker bereit, die wertvolle und teuer eingekaufte Dienstleistung des Blisterns dem Heim gegenüber günstig und teil-weise sogar kostenlos anzubieten.

Missverständnis?

Gerade am letzten Punkt konnte Herr Lutz Tisch, Justitiar der ABDA, einhaken und die Meinung des geschäftsführenden Vorstandes der ABDA erläutern: mit dem kostenlosen Angebot des Verblisterns würden Heime gekapert und Heimleiter „angefüttert“; die aktuellen Überkapazitäten im Bereich der Blister­herstellung belege die getätigten Fehl-investitionen; und der Hilferuf an Politik und Verbände nach einer Entschädigung seitens der Kasse leite das Geld gerade von den Apotheken weg, nämlich zu den nicht einem Fremdbesitzverbot unterliegenden Blisterzentren.  Damit war die Diskussion eröffnet, denn nicht Wenige im Auditorium fühlten sich missverstanden: erst die Arbeit des Apothekers kann den Blister zum geschätzten Helfer machen – im Vorfeld sind ent-scheidende Arbeiten notwendig, die nicht gesehen und noch weniger gewürdigt werden!

Vor allem bei multimedikamentös behandelten Patienten kann der Arzt die Übersicht verlieren, bei Patienten mit mehreren verordnenden Ärzten ist dies oftmals die Regel. Es erfordert manchmal ein gehöriges Maß an pharmazeutischem Sach­verstand, wenn Arzt-Rezepte richtig umgesetzt werden sollen: will der Apotheker diese Arbeit aber richtig machen, so benötigt er nicht nur Rezepte mit Dosierungsvorgabe, sondern den kompletten Medikationsplan aller Therapien und Behandlungen.  Den Medikationsplan vom Heim zu erhalten hat sich als schwierig herausgestellt; und wenn im Heim Änderungen ohne Infor­mation des Apothekers verabredet werden, so ist der versendete Plan schnell Makulatur. Soll der Apotheker hier Unterstützung anbieten, so muss er direkt eingebunden werden; Informationen an die beteiligten Ärzte können so schnell, effektiv und kompetent ausge-tauscht werden: das verstehen Apotheker unter Medikationsmanagement, wie es Patient und Arzt schätzen.

„ABDA / KBV-Konzept nur mit Medikationsmanagement umsetzbar – und Medikationsmanagement am effektivsten mit dem Blister!“

Die anwesenden Apotheker sehen im Medikationsmanagement die notwendige Voraus-setzung, um das von ABDA und KBV propagierte Konzept der besseren Zusammenarbeit überhaupt starten zu können.  Und dies geht mit dem Blister eindeutig besser: Der Blister hat sich als effektives Mittel erwiesen, dass alle notwendigen Informationen zum Medikations­plan den Apotheker erreichen, denn ohne diese Information ist der nächste Blister mög­licher­weise falsch bestückt. Daher ist die Verblisterung ein geeignetes Mittel, um Medikations­management effektiv zu installieren. Die Ver­blisterung ist allerdings keine „conditio sine qua non“ für ein effektives Medikationsmanagement, wie der 1. Vorsitzende des BVKA, Dr. Klaus Peterseim, in seiner Apotheke in Essen eindrucksvoll belegt; trotz-dem bestätigt die Ausnahme hier die Regel. Einig waren sich alle Teinehmer: ohne Medikationsplan und -management ist Blistern  schlichtweg unmöglich.

Heftig diskutiert wurde bei der Frage, ob unterschiedliche Qualitäten beim automatischen Stellen durch Apotheken oder beim händischen Stellen durch Apotheken, Pflegediensten und Pflegeheimen hinnehmbar sind. Denn aus  Sicht des Patienten ist klar: er will die beste mögliche Qualität, egal wo und wie seine Medikation gestellt wird.

Einhelliger Konsens bestand darin, dass das Medikations­manage­ment alle Medikamente eines Patienten einschließen muss, auch wenn nur feste orale Formen verblistert werden können. Deshalb bedeutet Medikationsmanagement auch, dass der Patient eine feste Bezugsapotheke wählt, bei der er alle seine Rezepte einlöst und auch alle seine Selbst­medikations­­einkäufe tätigt; nur so ist eine optimale Beratung durch den Apotheker über-haupt erst möglich.

„Verblistern nicht kostenlos!“ – Rechtslage nicht geklärt

Weitere Forderungen zum Thema Medikationsmanagement und Verblisterung stellten die BVKA-Mitglieder auf: So soll das Verblistern nicht kostenlos angeboten werden dürfen, und die Erträge aus den eingesetzten Arzneimitteln und aus einer Honorierung für das Medikationsmanagement stehen ungeschmälert der Apotheke zu.

An Herrn Tisch wurde zudem die Frage adressiert, warum die ABDA sich um jeden Apothekentaler bei verschreibungspflichtigen Arzneimitteln kümmert, jedoch die hohe Anzahl von Apothekern gewähren lässt, die das Stellen im Heim kostenlos anbieten: Stellen als Dienstleistung ist weitaus „wertvoller“ als der Apothekentaler. Herr Tisch konzedierte, dass Rabattgesetz und Zugabe­verordnung abgeschafft wurden, jedoch innerhalb des §7 HWG (der dezidiert auch „Leistungen“ beinhaltet: „Es ist unzulässig, Zuwendungen und sonstige Werbegaben (Waren oder Leistungen) anzubieten, anzu­kündigen oder zu gewähren..“) dieser Sachverhalt noch nicht geklärt sei.

Fehlerrate der Medikamentengabe im Altersheim (1)

Zufällig fiel mir heute nochmals die Studie des IGKE zur Fehlerrate beim Stellen der Medikamente im Altenheim in die Finger (Abstact siehe unten). Damit die Zahlen nochmals sichtbar werden:

  • Während der geprüften 8 Wochen wurden bei mehr 50% der Heim-Bewohner ein oder mehrere Fehler beim Stellen der Tabletten in Dosetten festgestellt.

Anders gesagt: ein paar Wochen länger im Altenheim, und die Wahrscheinlichkeit eines Medikationsfehlers durch falsches Stellen seitens der Pflegekräfte erreicht nahezu 100% !!  Auch wenn sich zeigte, dass wirkliche schwere Fehler nur in ca. 3% auftauchten.

  • Knapp 50% der Fehler entstehen durch falsches Teilen von Medikamenten.

Ärzte meinen immer noch, sie könnten ihr Budget entlasten, wenn sie möglichst vielen Bewohnern/Patienten im Altenheim Tabletten mit Mehrfachdosierungen zum Teilen verordnen. Dabei ist klar, dass im Altenheim meistens Generika verordnet werden. Sparen lässt sich in Zeiten der Rabattverträge mit Generika nicht mehr viel – ganz im Gegensatz zu innovativen Medikamenten, die weitgehend allein für die jährlich steigenden Kosten bei Medikamentenverordnungen verantwortlich zeichnen!

  • Ca. 22% der Fehler entsteht durch fehlendes Medikament.

Auch wenn die Zahlen zu früheren Untersuchungen zurückgehen: meiner Meinung nach weisen fehlende Medikamente auf Unzulänglichkeiten in der Bestellung/Nachbestellung von ärztlichen Verordnungen und/oder Schwund hin. Wenn es nur Unzulänglichkeiten beim Stellen gäbe, dürfte die Anzahl analog der überzähligen Medikamente nur in folgendem Bereich liegen:

  • Ca. 10% der Fehler sind überzählige Medikamente.

Woher kommen überhaupt überzählige Medikamente im Dosett? Nach dem Absetzen weiter gestellt? Oder ohne ärztliche Verordnung (zum Ruhigstellen?) gegeben? Weitere Ursachen? Wir wollen nicht spekulieren.

  • Ca. 8% der Fehler entstehen durch falsches Einsortieren in der Dosette.

Übersetzt heißt dies: ca. jeder 14. Fehler entsteht, weil die Tablette am falschen Platz in der Dosette einsortiert wird und daher zum falschen Zeitpunkt eingenommen wird!

Überspringen wir die nächsten Zahlen: 6,4% der Medikamente sind beschädigt und 4,2% sind in der falschen Dosierung – ich kann nicht erkennen, ob diese Zahlen lediglich mit dem Teilen der Tabletten zusammenhängen – und wenden uns der nächsten Zahl zu:

  • Lediglich 0,2% der Fehler beruhen auf einem falschen Medikament!

Ich übersetze diese Zahl in meine Wahrnehmung: offensichtlich sind die organisatorischen Maßnahmen beim Stellen der Medikamente ausreichend, dass der richtige Patient auch „sein“ richtiges Medikament bekommt. Wenigstens eine beruhigende Zahl!

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Medikamentengabe im Altersheim – Fehlerrate
Ines Kohaupt, Andreas Gerber, Markus Lüngen
Institut für Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie Klinikum der Universität zu Köln, Gleueler Str. 176–178, 50935 Köln
Hintergrund:Derzeit gibt es in Deutschland nur wenige Erkenntnisse über die Qualität des Stellens von Arzneimitteln in Pflegeheimen. Ziel der prospektiven Studie war es, die Fehlwürfe beim Stellen fester oraler Arzneimittel quantitativ zu erheben und die Fehler nach Schwere­graden zu bewerten.
Methode:Die Studie wurde in drei Pflegeheimen über einen Zeitraum von acht Wochen durchgeführt. Kontrolliert wurden die  Tages­dosetten, das heißt Dosetten mit allen festen oralen Darreichungsformen für einen Tag für einen Bewohner. Die Fehlwürfe wurden in sieben zuvor definierten Kategorien eingeteilt: falscher Zeitpunkt der Einnahme, falsche Dosierung, falsches Medikament, fehlendes Medikament, überzähliges Medikament, inkorrekte Tablettenteilung und beschädigtes Medikament. Im Anschluss wurden die Fehlwürfe anhand einer validierten Methode durch einen Arzt, einen Apotheker und eine Krankenschwester in ihrer klinischen Schwere bewertet.
Ergebnis:Eingeschlossen in die Untersuchung wurden 196 Pflegeheimbewohner. Insgesamt wurden 8.798 Tagesdosetten kontrolliert. Das entspricht einer Gesamtzahl von 48.512 überprüften Medikamenten. Im Durchschnitt erhielt jeder Pflegeheimbewohner 5,4 Medikamente als feste orale Dauermedikation pro Tag. Bei 53% der Bewohner sind ein oder mehrere Fehlwürfe aufgetreten. Insgesamt wurde eine Fehlwurfrate von 1,3% bezogen auf 48.512 überprüfte Arzneimittel ermittelt, beziehungsweise 7,3% bezogen auf die Tagesdosetten. Den größten Anteil der Fehler nimmt mit 49,1% die inkorrekte Tablettenteilung ein. In absteigender Reihenfolge nach Häufigkeit wurden die Kategorie fehlendes Medikament mit 22,0%, überzähliges Medikament mit 9,8%, falscher Zeitpunkt der Einnahme mit 8,4%, beschädigtes Medikament mit 6,4%, falsche Dosierung mit 4,2% und falsches Medikament mit 0,2% erhoben. 31,3% der Fehler, die in ihrer klinischen Schwere beurteilt wurden, sind als leichte Fehler, 65,6% als mittelschwere Fehler und 3,1% als schwere Fehler eingestuft worden.
Schlussfolgerung:Die Ergebnisse geben Hinweise darauf, dass die Qualität beim Stellen der Medikation in deutschen Pflegeheimen nach wie vor verbessert werden kann, um die Patientensicherheit zu erhöhen. Handlungsbedarf besteht in allen Fehlerkategorien, aber ins­besondere in der Tablettenteilung.

Sicherheit und Akzeptanz

Heim- und Pflegedienst­-Leitungen von mit Blistern versorgten Heimen be­grüßen in hohem Ausmaße die zu­sätzliche Arzneimittel-Sicherheit und -Transparenz durch die Bereitstellung der Blister aus der Apotheke, wodurch ein nicht mehr weg­zudenkender Qualitätsfortschritt für die Arzneimittelversorgung von Alten- und Pfle­geheimen in Deutschland erzielt wurde. Im Ver­gleich zur Studie des LÖGD aus dem Jahre 2003 („Bei der Hälfte der unter­suchten Heime konnten in der Stich­probe keine Fehler bei den … gestellten Arz­neimitteln festgestellt wer­den.“) [1] werden indi­vi­du­elle Arzneimittelblister heute mit hoher Sicher­heit hergestellt: das manu­elle Stellen in der Apo­theke wird erfahrungsgemäß mit Fehler­raten von ca. 1% belegt, und mit­tels Automaten hergestellte Patien­ten-Blis­ter werden teilweise mit optischen Kon­trolleinheiten ge­prüft und können damit Feh­lerraten deutlich unter 0,1% erreichen.

Neben der Arzneimittelsicherheit hat gerade die außerordentliche geringe Fehlerrate („Irrtum ausge­schlossen!“) in Verbindung mit hohen Marketinganstrengungen der aufkommenden Blisterzentren die öffentliche Diskussion um die Verblisterung befeuert; zudem belegen erste quantitative Studien sehr deutlich, dass die Verblis­terung zur Quali­tätssteigerung als auch der unmittelbaren Personal­entlastung führt. Sicherlich ist es Aufgabe des Apothekers, die neue Arbeitsteilung mit dem Heim intensiv und wiederholt zu kommunizieren. Dann ist interessant, dass vor allem junge Pflegekräfte, die dem Blister zum ersten Male begegnen, diese Form der Arzneimittelversorgung nahezu einhellig be­grüßen – unabhängig davon, ob nun Schlauch­beutel oder Blisterkarten angeboten werden.

Zusammen mit den jahrelangen positiven Erfahrun­gen aus den „verblisterten“ Häusern fragen daher immer mehr Heime bei ihren aktuellen Heimversorgungsapotheken nach dem Blister. Teilweise wer­den sie dazu gedrängt, wenn z.B. der MDK die Verblisterung als Weg zur Erhöhung der Arznei­mittelsicherheit im Heim „empfiehlt“, oder die Finanzlage der Heime nach Kosteneinsparungen ver­langt.


[1] Sozialpharmazeutische Untersuchung der Amtsapothekerinnen und Amtsapotheker der Kreise und kreisfreien Städte in NRW in Zusammenarbeit mit dem Landesinstitut für den Öffentlichen Gesundheitsdienst (lögd): Bader, A.; auf dem Keller, S.; Puteanus, U.; Wessel, T.: Erhalten die Bewohner von Pflegeheimen vor Ort die richtigen Arzneimittel? Zur Qualität beim Stellen von Arzneimitteln in Pflegeheimen (2003) Gesundheitswesen 65, Heft 4, 236-242