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BVKA-Tagung: Medikationsmanagement und Verblisterung als Dienstleistung der Apotheke

Auf dem Fortbildungs-Seminar des BVKA, zu dem der Stellvertretender Vorsitzender des BVKA, Detlef Steinweg, am 22. Februar nach Düsseldorf eingeladen hatte, wurden Sicht-weisen und Erfahrungen zum Thema Medi­kations­management und Blistern auch in anderen europäischen Ländern angesprochen, und knapp 100 Apotheker und Firmen-Vertreter waren dem Ruf des BVKAs gefolgt. Auch der Justitiar der ABDA, Herr Lutz Tisch, hatte sich in die Höhle des Löwen gewagt; die von ihm erläuterte  Haltung des Präsidiums der ABDA zum Blistern wurde von den wenigsten Teilnehmern geteilt.

Österreich:

Begonnen hatte der Tag mit Präsentationen von Kollegen aus Österreich, Holland und der Schweiz, und die intensiven Nachfragen und Diskussionen belegten das wache Interesse ihrer deutschen Kollegen. Herr Mag. Dr. Christian Müller-Uri, Präsidialmitglied der Öster-reichischen Apotheker­kammer, betreibt selbst seit ca. einem Jahr einen Blisterautomaten in der Landschaftsapotheke beim Wiener Flugplatz Schwechat. Er kommentierte das Zustandekommen der seit Dezember 2010 geltenden Blister-Betriebs­ordnung, kurz BliBO genannt: während sich die Apotheker mit einem ausgearbeiteten Vorschlag für die Ein­beziehung der Verblisterung in die Öster­reichische Apotheken­betriebsordnung ABO aus-sprachen, erließ das Ministerium im Dezember 2010 eine eigenständige Verordnung, die nahe am deutschen Aide-mémoire für die maschinelle Verblisterung gesehen wird: so wurden im Februar 2011 bereits 3 Blisterzentren in Österreich genehmigt. Dr. Müller-Uri bemängelte, dass durch landes­weit agierende Blisterzentren möglicherweise das Regional-prinzip der Heimversorgung untergraben werde.

Aus seiner Sicht entscheidend ist die Verlagerung des Medikamenten­managements in die Apotheke, die zu drastisch weniger Fehlern beim Stellen führt, einhergehend mit einer deutlich gestiegenen Com­pliance. Letzteres erkennt er am neuerdings relativ konstanten Verbrauch von variabel einzusetzenden Medikamenten.

Niederlande:

Herr Mark Elskamp, Betreibers des Blistercenters Pack4U, eines der landesweit ca. 5 in Holland agierenden Blisterzentren, versorgt mit ca. 35 Mitarbeitern ca. 10.000 Patienten pro Woche mit Schlauchbeutelblistern. Pack4U gehört über Brocacef zur Phoenix-Groß-handelsgruppe; der Großhandel in Holland begreift Blisterzentren als Vorwärtsintegration und Dienstleistung näher am Kunden, seit der klassische Großhandel weniger ertragsstark wurde. Interessant ist, dass die holländischen Kollegen sich bisher nicht mit dem Thema Herstellerlaubnis zu beschäftigen hatten: in Holland ist jeder Blister, sobald er durch Auf-druck eines Patientennamens personalisiert wird, grundsätzlich einer Rezepturherstellung gleichzustellen, egal ob er in der Apotheke selbst oder im Blisterzentrum für eine Apotheke hergestellt wird. Trotz­dem sind GMP-Regelungen, die aus der Diskussion mit Behörden entwickelt wurden, auch in Holland zwischenzeitlich gelebter Standard.

Besonders das Thema Honorierung war für deutsche Apotheker interessant: der Kollege in Holland erhält für die Bereitstellung im Blister ein deutlich höheres Honorar als bei der „normalen“ Belieferung: die Verblisterung wird dem Apotheker mit 3,20 EUR pro Rezept-zeile honoriert. In aller Regel kauft der holländische Apotheker den Blister beim Blister­zentrum seines Großhandels mit Kosten von ca. 0,18 EUR pro Beutel ein; bei statistisch 2,8 Beuteln pro Tag kostet der Wochen­blister den Apotheker also ca. 3,50 EUR/Patient. Die Kosten für den Blister sind nahezu identisch, dagegen sind die Erlöse in Deutschland deutlich unterschiedlich.

In Holland ist der Blister zwischenzeitlich allseits akzeptiert, seine Qualität ist selbst­ver-ständlich geworden: „Verblistern ist besser“, weil es zu drastisch weniger Fehlern bei der Einnahme führt, und gleichzeitig die Compliance steigt. Die Erfahrungen mit dem Blister haben dazu geführt, dass ambulante Pflegedienste keine Medikamente mehr stellen sollen. Aber auch Apotheken profitieren: die Übernahme des Medikamentenmanagements bindet den Kunden eng an die Apotheke. Daher wird der Blister nun auch für den ambulanten Markt propagiert; kleine elektronische Helfer sollen den Patienten zuhause an seine Medikamenteneinnahme erinnern.

Schweiz:

Ein weiterer Unterschied war aus der Präsentation von Dr. Markus Meier, Apotheker und Geschäfts­führer der Medifilm AG, Schweiz, zu entnehmen: in Heimen ohne (examiniertes) Pflegepersonal, z.B. in Behindertenheimen mit sozialpädagogischer Betreuung, dürfen die angestellten Sozialpädagogen keine Medikamente stellen; daher sind diese Einrichtungen ebenso wie Kinderheime, Gefängnisse und andere Einrichtungen die treuesten Abnehmer seiner Schlauchbeutelblister, dort „Medifilm“ genannt. In diesen Fällen darf die Apotheke für den Blister eine wöchentliche „Compliance-Pauschale“ von 21,60 Fr. mit der Kasse ab-rechnen, wenn der Patient wenigstens 3 kassenpflichtige Medikamente erhält. Zusätzlich kann der Apotheker zweimal jährlich einen vom Patienten gegen­zuzeichnenden „Poly­medikations-Check“ von 48,60 Fr. wie auch den anschließenden Einsatz eines Wochen-blisters für jeweils drei Monate abrechnen, wenn der Patient mindestens 4 Medikamente erhält.

Liefert der schweizerische Apotheker jedoch Blister ins Alten- und Pflegeheim, wo Medi-kamente unter der Aufsicht einer Pflegekraft stehen, so argumentiert die Kasse wie in Deutschland, dass Tabletten-Stellen bereits innerhalb der medizinischen Behandlungs-pflege honoriert werde. Trotzdem das Heim das Stellen der Medikamente im Blister als outgesourcte Leistung zu tragen hat, sind die Wachstumsraten dort am größten, wo engagierte Apotheker die Vorteile des Medikations­manage­ments dem Heim aufzeigen und auch leben. Leider sind die Schweizer manchmal auch nicht schlauer als die Deutschen: im lokalen Kampf um Umsatzanteile sind auch schweizerische Apotheker bereit, die wertvolle und teuer eingekaufte Dienstleistung des Blisterns dem Heim gegenüber günstig und teil-weise sogar kostenlos anzubieten.

Missverständnis?

Gerade am letzten Punkt konnte Herr Lutz Tisch, Justitiar der ABDA, einhaken und die Meinung des geschäftsführenden Vorstandes der ABDA erläutern: mit dem kostenlosen Angebot des Verblisterns würden Heime gekapert und Heimleiter „angefüttert“; die aktuellen Überkapazitäten im Bereich der Blister­herstellung belege die getätigten Fehl-investitionen; und der Hilferuf an Politik und Verbände nach einer Entschädigung seitens der Kasse leite das Geld gerade von den Apotheken weg, nämlich zu den nicht einem Fremdbesitzverbot unterliegenden Blisterzentren.  Damit war die Diskussion eröffnet, denn nicht Wenige im Auditorium fühlten sich missverstanden: erst die Arbeit des Apothekers kann den Blister zum geschätzten Helfer machen – im Vorfeld sind ent-scheidende Arbeiten notwendig, die nicht gesehen und noch weniger gewürdigt werden!

Vor allem bei multimedikamentös behandelten Patienten kann der Arzt die Übersicht verlieren, bei Patienten mit mehreren verordnenden Ärzten ist dies oftmals die Regel. Es erfordert manchmal ein gehöriges Maß an pharmazeutischem Sach­verstand, wenn Arzt-Rezepte richtig umgesetzt werden sollen: will der Apotheker diese Arbeit aber richtig machen, so benötigt er nicht nur Rezepte mit Dosierungsvorgabe, sondern den kompletten Medikationsplan aller Therapien und Behandlungen.  Den Medikationsplan vom Heim zu erhalten hat sich als schwierig herausgestellt; und wenn im Heim Änderungen ohne Infor­mation des Apothekers verabredet werden, so ist der versendete Plan schnell Makulatur. Soll der Apotheker hier Unterstützung anbieten, so muss er direkt eingebunden werden; Informationen an die beteiligten Ärzte können so schnell, effektiv und kompetent ausge-tauscht werden: das verstehen Apotheker unter Medikationsmanagement, wie es Patient und Arzt schätzen.

„ABDA / KBV-Konzept nur mit Medikationsmanagement umsetzbar – und Medikationsmanagement am effektivsten mit dem Blister!“

Die anwesenden Apotheker sehen im Medikationsmanagement die notwendige Voraus-setzung, um das von ABDA und KBV propagierte Konzept der besseren Zusammenarbeit überhaupt starten zu können.  Und dies geht mit dem Blister eindeutig besser: Der Blister hat sich als effektives Mittel erwiesen, dass alle notwendigen Informationen zum Medikations­plan den Apotheker erreichen, denn ohne diese Information ist der nächste Blister mög­licher­weise falsch bestückt. Daher ist die Verblisterung ein geeignetes Mittel, um Medikations­management effektiv zu installieren. Die Ver­blisterung ist allerdings keine „conditio sine qua non“ für ein effektives Medikationsmanagement, wie der 1. Vorsitzende des BVKA, Dr. Klaus Peterseim, in seiner Apotheke in Essen eindrucksvoll belegt; trotz-dem bestätigt die Ausnahme hier die Regel. Einig waren sich alle Teinehmer: ohne Medikationsplan und -management ist Blistern  schlichtweg unmöglich.

Heftig diskutiert wurde bei der Frage, ob unterschiedliche Qualitäten beim automatischen Stellen durch Apotheken oder beim händischen Stellen durch Apotheken, Pflegediensten und Pflegeheimen hinnehmbar sind. Denn aus  Sicht des Patienten ist klar: er will die beste mögliche Qualität, egal wo und wie seine Medikation gestellt wird.

Einhelliger Konsens bestand darin, dass das Medikations­manage­ment alle Medikamente eines Patienten einschließen muss, auch wenn nur feste orale Formen verblistert werden können. Deshalb bedeutet Medikationsmanagement auch, dass der Patient eine feste Bezugsapotheke wählt, bei der er alle seine Rezepte einlöst und auch alle seine Selbst­medikations­­einkäufe tätigt; nur so ist eine optimale Beratung durch den Apotheker über-haupt erst möglich.

„Verblistern nicht kostenlos!“ – Rechtslage nicht geklärt

Weitere Forderungen zum Thema Medikationsmanagement und Verblisterung stellten die BVKA-Mitglieder auf: So soll das Verblistern nicht kostenlos angeboten werden dürfen, und die Erträge aus den eingesetzten Arzneimitteln und aus einer Honorierung für das Medikationsmanagement stehen ungeschmälert der Apotheke zu.

An Herrn Tisch wurde zudem die Frage adressiert, warum die ABDA sich um jeden Apothekentaler bei verschreibungspflichtigen Arzneimitteln kümmert, jedoch die hohe Anzahl von Apothekern gewähren lässt, die das Stellen im Heim kostenlos anbieten: Stellen als Dienstleistung ist weitaus „wertvoller“ als der Apothekentaler. Herr Tisch konzedierte, dass Rabattgesetz und Zugabe­verordnung abgeschafft wurden, jedoch innerhalb des §7 HWG (der dezidiert auch „Leistungen“ beinhaltet: „Es ist unzulässig, Zuwendungen und sonstige Werbegaben (Waren oder Leistungen) anzubieten, anzu­kündigen oder zu gewähren..“) dieser Sachverhalt noch nicht geklärt sei.

Fehlerrate der Medikamentengabe im Altersheim (2)

Im vorigen Artikel wurde die Zahlen der IGKE-Studie zu „Fehlwürfen im Altenheim“ nochmals vorgestellt. Die Zahlen belegen, dass jedes 14. Tagesdosett fehlerhaft bestückt war. Im Einzelnen ist zu erkennen, dass

  • die zahlenmäßig meisten Fehler (knapp 50%) aus der Verordnung von mehrfach-dosierten Tabletten beim Teilen entstehen ;
  • knapp ein Viertel der Fehler auf fehlende Medikamente zurückzuführen sind;
  • ca. 10% der Fehler durch überzählige Medikamente entstehen;
  • ca. 8% der Fehler durch Einsortieren in das falsche Zeitfenster, und
  • und nur 0,2% durch die Gabe eines falschen Präparates entstehen.

Wie lassen sich diese Fehler im Ansatz vermeiden?

  • die Hälfte und mehr der Fehler würden gar nicht auftreten können, würde die Vorgabe des Textentwurfs der ApoBetrO eins-zu-eins umgesetzt: das Teilen von Tabletten ist nur im begründeten Ausnahmefall gestattet!
  • Fehlende Arzneimittel sind meiner Erfahrung nach in der Mehrzahl eine Sache mangelnder Organisation in der Rezept- und Medikamenten-Beschaffung beim Arzt, im Heim und/oder der Apotheke und dadurch verspäteter Anlieferung, oder entstehen aufgrund von Schwund!
  • Überzählige Medikamente dürfte es im Prinzip gar nicht geben und sind m.E. allein mit fehlerhaftem Stellen durch die Pflegekräfte zu erklären;
  • Ebenso ist fehlerhaftes Einsortieren in das falsche Zeitfenster auf Stell-Fehler der verantwortlichen Pflegekräfte zurückzuführen.

Es wird immer wieder, zuletzt beim Symposium der Apothekerkammer Niedersachsen, darauf hingewiesen, dass die Ausbildung des Pflegepersonals für eine gesicherte Ausgabe der Medikamente erhöht werden muss, damit das Pflegepersonal das Stellen der Arzneimittel übernähme. Ich frage mich allerdings, ob aufgrund der o.a. Zahlen eine verbesserte Ausbildung einen signifikanten Effekt haben könnte:

  • es ist einfach fern jeglicher Realität anzunehmen, dass im Heim Zeit genug bleibt für eine gesicherte Tablettenteilung, z.B. mit einem Tablettenteiler, der auch noch nach jedem Gebrauch (nach jedem Patient bzw. Medikament!) gereinigt, gespült und getrocknet wird. Das Problem der fehlerhaften Teilung von Tabletten kann so nicht einmal im Ansatz angegangen werden.
  • Organisatorische Unzulänglichkeiten in der Beschaffung von (neu- bzw. wieder-verordneten) Medikamenten lassen sich nicht mit verbesserter Ausbildung in Arzneimittelkunde beheben. Hier ist die organisatorische Einbindung von Arzt und Apotheke in die Abläufe schließlich zwingend!
  • Fehlerhaftes Stellen durch Pflegekräfte ist bereits mehrfach beleuchtet worden – und liegt definitiv nicht am fehlenden Willen der Betroffenen. Die verschiedenen Vorgaben seitens des MDK für das Prüfen des Stellens durch Pflegekräfte im Heim sind wohl gemeint, aber werden der Realität einfach nicht gerecht.

Was bleibt ? Verblistern durch die Apotheke !!

  1. Wegen der massiv auftretendenen Fehler aufgrund des Teilens kann die Vorgabe nur lauten, Teilen von Tabletten gemäß der (zu erwartenden Vorgabe der) ApoBetrO auf das absolute Muß zu beschränken.
    • Die Umsetzung des Teilens in der Apotheke -machen wir uns doch nichts vor- unterliegt prinzipiell den selben Unzulänglichkeiten wie im Heim.
    • Die bereits bestehende Notwendigkeit für Blisterzentren, keine geteilten Tabletten mehr abzugeben, ist in diesem Sinne nur zielführend und absolut zu begrüßen.
    • Die Vorgabe in der ApoBetrO wird evtl. für sich allein nicht ausreichend genug sein: die Anfragen von Ärzten, ob sie denn in der Folge der Verblisterung über Blister-Zentren (d.h. nur ganze Tabletten) ihr Verordnungsverhalten ändern müssten, wurde von der KV Sachsen bisher abschlägig beantwortet.
  2. Organisatorische Elemente im Rahmen der Arzneimittelverordnung und -beschaffung ließen sich durch IT-unterstützte Abläufe schneller und sicherer gestalten:
    • ein Beispiel ist  i:blister, einProgramm für die Verordnung von Laufzeitrezepten für die Verblisterung;
    • die direkte Vernetzung von Arzt, Heim und Apotheke für den Austausch von Daten zur aktuellen Medikation jedes Bewohners.
  3. Und fehlerhaftes Stellen durch Pflegekräfte gehört dann auch der Vergangenheit:
    • zwar sind die Fehler beim Stellen durch Apothekenpersonal deutlich niedriger als im Heim; die Kostenzwänge aufgrund verweigerten Entgeldzahlungen werden vor allem im Bereich der Kontrolle -weil hier offensichtlich gespart wird- für die meisten Fehler sorgen.
    • die maschinelle Herstellung und automatische Prüfung im Blisterzentrum erhält somit die meisten Punkte, wenn es um das sichere und fehlerfreie Stellen der Medikamente für das Heim geht!

Wie gehen Kosten und Qualität zusammen?

Unter dem Diktat steigender Anforderungen und zwangsläufig auch der für die Blister-Herstellung übersehen wird häufig übersehen, dass die ursprüngliche Intension der Ver-blisterung aus den Augen immer mehr verloren geht: die Hilfestellung für die (mit der Zeit zwangsläufig) einsetzenden Fehler bei den unterschiedlichsten Einnahmevorgaben auf Dauer zu gewährleisten, sowohl im Heim als auch beim Patienten zu Hause. Und mit dem Wissen, das der Apotheker aus der Kenntnis aller verordneter Medikationen ableitet, d.h. dem Patienten sinnvoll und effektiv beiseite zu stehen. Nicht vergessend, dass die Hilfe-stellung den Patienten gerade an diese Apotheke entscheidend bindet: der ambulante Patient muss wieder in die Apotheke kommen, um seinen nächsten Blister abzuholen.

Der Patient (oder das Heim) wird allerdings nur dann wiederkommen, wenn der effektive Mehrwert der Verblisterung auch sichtbar wird: es hat sich gezeigt, dass ambulante Chroniker den Wochenblister eher als Bevormundung ablehnen, wenn sie nicht erkennen können, welche Folgen eine unregelmäßige bzw. Fehler-behaftete Einnahme mit sich bringt.

Der zunehmende Kostendruck macht ein Dilemma deutlich: die höchsten qualitativen Anforderungen beim Herstellen sind zwar in der Logik des deutschen AMGs begründet und sicherlich zu einem Gutteil zu begrüßen, helfen aber dem Patienten und dem Heim nicht unbedingt. Ein Apotheker benannte es kürzlich so: „Vor 10 Jahren waren wir angetreten, teilweise evidente Missstände bei der Arzneimittelgabe im Heim zu verbessern, und konnten mit der Verblisterung bis heute einiges bewegen. Aber heute streiten wir uns z.B. über Reinraum-Be­dingungen: davon hat der Patient überhaupt nichts!“