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Was kostet der Blister mit eigenem Automat?

Noch einmal zu Dr. Herzog, der kürzlich die Frage „Wann rechnet sich wirtschaftlich der Einstieg“, in seinem Artikel in der „Heimversorgung“ diskutiert[1]. Im beiliegenden Excel-Sheet sind auch einige Berechnungen zum Thema „Automat“ eingepflegt; die Investitionsrechnung Verblisterung ergibt recht eindrucksvolle Relationen:

  1. Die Zahlen zur Gerätebeschaffung sind Standard-Zahlen ohne Berücksichtigung von Rabatten (oder die Möglichkeit von Gebrauchtgeräten in Betracht zu ziehen); die Umbaukosten gemäß den neuen Anforderungen der ApoBetrO sind sicherlich in einem weiter Streufeld zu sehen, je nach Vorausstattung der Apotheke/des Verblisterungs-raumes.
  2. Auch wenn ich die Anzahl von Personalstunden pro 1000 Blister als niedrig und erst mit Erreichen eines ’steady state‘ als realistisch ansehe: die Verdreifachung der vorgesehenen Arbeitsstunden bringt im vorliegenden Modell lediglich eine Erhöhung von 6% der Gesamtkosten pro Blister.
  3. Dies erklärt teilweise auch, dass am eigenen Automaten die halben Tabletten, welche manuell über Trays vorgestellt werden müssen, die Gesamt-Rentabilität weniger „stören“, solange die Gesamtzahl der gefertigten Blister hoch genug ist.
  4. Werden allerdings die Zahlen zur Auslastung verändert, treten die Änderungen deutlich zu Tage: werden statt (geplanter) 50.000 Blister nur 40.000 gefertigt, so steigen die Kosten für einen Wochenblister um ca. 24%, d.h. im vorliegenden Falle sogar überproportional an!
  5. Daher die Aussage: der Blisterautomat lohnt sich erst an der Auslastungsgrenze, und dies liegt in der Regel bei ca. 1200-1800 Patienten, je nach Automat, Laufzeit und Reinigungsvorgaben. Interessant sind dann auch die berechneten Kosten/Blister an der Auslastungsgrenze!
  6. Mit den vorgegebenen Zahlen (CAVE bei den Personalstunden!) rechnet sich der Automaten-Blister bereits bei rund 600 Heimbewohnern – allerdings nur im Vergleich zum manuellen Stellen von ca. 4 – 5 EUR/Blister/Woche! Blisterzentren verlangen dagegen ca. 3,50 EUR – hier müssen wir aber genau aufschlüsseln, welche Arbeiten wie und wo anfallen: so einfach lassen sich die Zahlen nicht vergleichen (dazu mehr in den Schulungen).

Kosten – und wie weiter?

Will der Apotheker also zukünftig seine Blister selbst herstellen, so muss er inves­tieren, denn die Verblisterung soll zukünftig in eigens dafür ausgerüsteten Räumen, auch abseits der Apotheke, durchgeführt werden. Ein Beispiel für die manu­el­le Verblisterung: ein angenommenes Investi­tionsvolumen von ca. 15.000 EUR für z.B. Etablieren eines risiko-basiertes Sicher­heitskonzeptes, darauf abgestimmte Umbauten des für die Verblisterung genutzten Raumes, adäquate Raumausstat­tung (Zonenkonzept), effektive Qualitäts-kontrolle, durchgängige QM-Dokumentation bis hin zum Hygieneplan, usw. ver­teuert den einzelnen Wochenblister, sofern beispielsweise nur ein Heim mit ca. 100 Bewohnern versorgt wird, um mehr als 20% [1] auf Gesamtkosten von rund 6 EUR/Woche.

Diese qualitätsrelevanten Zusatzkosten können ohne Kompensation nicht von jedem Apotheker ge­schul­tert werden. Folgende Reaktionen sind daher auszumachen:

  • Die aktuellen Regelungen zur qualitätsgesicherten Herstellung von Blistern drängen die manuel­len Verblisterer in die Arme der Blisterzentren, die die anfallenden Kosten auf eine Vielzahl von Blis­terkarten und -beutel verteilen und so effektiv günstiger anbieten können. Während die Kosten der manuelle Verblisterung und die Beauftragung eines Blisterzentrums aktuell auf einem ähnlichen Niveau stehen, werden Blisterzentren mit Kosten von ca. 3,50 EUR/Woche spätestens unter den neuen Regelungen deutlich kostengünstiger agieren können.
  • Apotheker mit einem eigenen Blisterautomaten, die zukünftig nahezu die Anforderun­gen eines Herstellbetriebes erfüllen müssen, müssen kräftig investieren: Räume für das patientenindividuelle Stellen oder Verblistern von Arzneimitteln sollen im Falle der maschinellen Herstellung über Absaugvorrichtungen und einen Zugang über eine Schleuse aufweisen sowie hinsichtlich ihrer Partikelzahl und der Keimbelastung der Luft regelmäßig überwacht werden.
  • Alternativ können Apotheker mit eigenem Automat versuchen, diesen Kosten auszu-wei­chen: sie werden entweder ihren Automaten auf dem Gebraucht­markt verkaufen oder, sofern möglich, den eigenen Automat in Apotheken-Ko­opera­tionen einbringen und/oder in der Ko­ope­ra­tion die Zulassung als Herstellungsbetrieb beantragen.

Gegen die Blisterzentren spricht momentan noch eine Tatsache: der selbst-verblisternde Apo­the­ker darf bisher Tabletten teilen, wenn der Arzt eine Medikation der doppelten Stärke aufschreibt, die dann für die Einnahme geteilt werden soll. Erfahrungen zeigen, dass bis zu 30-40% aller Tabletten in Altenheimen so ver­ordnet werden. Blisterzentren dürfen aufgrund der neuen Regelungen im AMG nur „unveränderte“, also nicht geteilte Tabletten verwenden. Auch bei Automaten in Apothekerhand kann der Automat geteilte Tabletten nicht automatisch verarbeiten; diese müssen der Maschine manuell „zugefüttert“ werden. Allenthalben wird nach Lösungen gesucht; im Entwurf zur neuen ApoBetrO zufolge soll eine Regelung gegen das aus­ufernde Teilen gefunden werden, welche das Teilen lediglich bei therapeutischer Notwendigkeit weiterhin erlaubt: Teilen vor dem Verblistern soll nur noch dann erlaubt sein, wenn die gewünschte Dosierung anders nicht erreicht werden kann, und dann nur noch nach sorgfältiger pharmazeutischer Beurteilung:

  • nach Feststellung der Eignung der Fertigarzneimittel für das patientenindividuelle Ver-blistern, und
  • nach Teilung müssen Qualitätsverluste, Verwechslungen oder Kontaminationen auszu-schließen sein.

Da diese Regelungen dann für alle Anbieter gleichermaßen gelten sollen, fällt damit die bisherige Vorrangstellung der selbstverblisternden Apotheken bzgl. des  Teilens von Tabletten. Es wird allerdings zu untersuchen sein, wie streng sich die Apotheken an diese Regelung halten, wenn der verordnende Arzt bei seinem bisherigen Verordnungsverhalten bleiben will. Der Apotheker hat jedoch im Punkt „Verwechslungen ausschließen“ ein stich-haltiges Argument, denn auch geteilte Tabletten müssen noch genügend genau identifiziert werden können: gerade dies ist bei unilateralen Aufdrucken bzw. Einstanzungen jedoch häufig nicht vollkommen.

Damit wird nochmals untermauert, dass o.a. Perspektiven mittelfristig in dieselbe Richtung, nämlich einer höheren Be­deutung von Blisterzent­ren führen: diese dürften sich zunehmend eines wachsenden Zulaufs erfreuen. Auch wenn nicht alle Zentren die Saure Gurkenzeit überstehen werden oder vielleicht auch nicht wollen, so werden die Blisterzentren doch die Verblisterung der Zukunft darstellen.

[1] Heimversorgung – rechnet sich das? Haase, A.F., Seminarvortrag NOWEDA Essen, 6. Mai 2010