10 Jahre Manuelles Blistern: eine Übersicht

Verblistern ist erwachsen geworden. Was vor mehr als 10 Jahren mit Blister-karten begann, ist mehr denn je aktuell. Bis heute werden Blisterkarten manuell bestückt und Schlauch-beutelblister mittels Automaten hergestellt. Richtig um-gesetzt ist der Blister, neben dem unschätzbaren Teil der Beratung, der sichtbare Teil des Beitrags der Apotheker zur Medika­menten­sicher­heit bei multi-morbiden Patienten, zuhause wie im Heim.

Blistern wie auch die Blisterkarte stammt aus dem angelsächsischen Raum: in England werden seit vielen Jahren mit > 95% nahezu alle stationären Pflegeeinrichtungen mit Unit-dose Blisterkarten versorgt. Multi-dose-Karten sind dort seit 2003 für ambulante Patienten als sog. Convenience-Karten eingeführt; Deutschland hingegen kennt nahezu ausschließlich Multi-dose-Blisterkarten. In Schweden und den Niederlanden seit langem bekannt, gibt es seit ca. 2006 auch in Deutschland eine nennenswerte Zahl von Blister-Automaten, die in Apotheken oder Blister-Zentren Multi-dose oder Unit-dose Schlauch-beutel-Blister produzieren. Schlauchbeutel können praktisch nur maschinell erstellt werden; somit beeinflusst die Wahl des Blisters, ob nun (meist manuell gestellte) Karte oder (maschinell produzierter) Schlauchbeutel, zugleich auch dessen Herstellung.

Aktuelle Zahlen

Die Nachfrage nach Verblisterung beschleunigte sich seit ca. 2007 deutlich: Experten schätzen, dass in Deutschland heute ca. 120.000 – 150.000 Personen regelmäßig mit Blistern aus der Apotheke versorgt werden. Im Vergleich zu den Ende 2010 ca. 750.000 stationären Pflegeplätzen in Alten- und Pflegeheimen bedeutet dies, dass ca. 16 – 20% der stationär versorgten Heimbewohner mit Blistern versorgt werden. Weitere ca. 1,7 Mio. Pflegebedürftige werden zuhause von Angehörigen oder vom Pflegedienst versorgt; zu-hause ist der Apothekenblister allerdings meist noch unbekannt. So spricht vieles dafür, dass die Zahl der Blister noch weiter steigen wird.

Die manuelle Form des Stellens in Blisterkarten war bisher vorherrschend: jüngste Indizien der Hersteller geben Hinweise darauf, dass ca. 60.000 – 75.000 Patienten bzw. Heimbewohner mit manuell gestellten Blisterkarten versorgt werden. In der Vergangen-heit stiegen die Zahlen zur manuellen Verblisterung mit Zuwachsraten von rund 30% von Jahr zu Jahr an. Doch offensichtlich sind die maschinell erstellten Blister bereits gleich-auf, geschätzt werden ebenfalls ca. 60.000 – 75.000 Patienten, die mit Schlauchbeutel-Blistern versorgt werden. Denn die Anzahl der in Deutsch­land aufgestellten Blister­auto­maten steigt prozentual noch schneller als die manuellen Verblisterer an: aktuelle Zahlen sprechen von ca. 150 – 160 Auto­maten in Apotheken und Blis­ter­zent­ren, die rechnerisch allein für mehr als 250.000 Patienten verblistern können!

Einsatzgebiete

Patientenindividuelle Blister findet man heute zumeist in Alten- und Pflegeheimen. Hier spielen Blister ihre Besonderheit aus: das Zusammenpacken der für einen Abgabe-zeitpunkt jeweils verordneten  Tabletten in einen Beutel oder Blase ist für die Pflegekraft ein echter „added value“: neben dem Zeitbedarf für das Stellen (ca. 8 min[1]) entfällt das rechtzeitige Neu-Ordern der Rezepte beim Arzt (ca. 4 min). Insbesondere entfällt aber die Verantwortung über die Richtigkeit der gestellten Tabletten; der Pflege bleibt jedoch ihre wichtigste Aufgabe, d.h. der richtigen Verabreichung und der Beobachtung über die Wirkung (oder Nebenwirkung) der verabreichten Medikation beim Bewohner/Patienten.

Heimleiter bzw. Heimträger haben ihre Marktmacht erkannt und fragen daher immer häufiger beim Apotheker nach, inwieweit die Apotheke das Stellen der Medikamente unterstützen kann, ob durch Stellen im Heim oder durch Verblistern in der Apotheke. Auch die gegenwärtige Form des „Pflege-TÜVs“ trägt ihren Teil zur aktuell guten Ak-zeptanz und Verbreitung des Blisters bei: die saubere Verpackung plus die lückenlose Dokumentation der Apotheke sorgt mit dafür, dass das Heim i.d.R. im Bereich Medi-kamentenversorgung eine hohe Punktzahl erreicht!

Blisterkarten im Heim

Blisterkarten sind im Heim, weil im Vergleich zum Schlauchbeutel-Blister länger im Markt, inzwischen gut eingeführt: es gibt die Karten je nach Hersteller und Ausformung des Blis­ters als heiß- oder kaltverklebt, mit 4 oder 5 Einnahmezeiten/Tag, für die statio-näre oder ambulante Versorgung, als ein­heit­liche Karte oder mit abtrennbaren Blister-streifen. Bisher dominieren Karten amerikanisch/kanadischer Herkunft (u.a. MTS); vom weiteren Erfolg der manuellen Blisterkarte überzeugt, überraschte die Lauer-Fischer GmbH 2010 mit DOSI 35, einer kompletten Neuentwicklung, die ganz auf fünf statt vier Dosierungsschritte pro Tag setzt; gleichzeitig wurde die Größe des Heimblisters auf das großzügige A4-Format standardisiert. Eine echte Innovation ist dabei das neuartige, patentierte Verschlusskonzept mit Verschlussklebe-Etikett. Nach 10 Jahren werden erst-mals Blisterkarten aus deutscher Herstellung mit allen notwendigen Zertifikaten für die QM-Dokumentation verfügbar. Mit dem passenden Shredder erfüllt die Neuentwicklung alle Auflagen des Datenschutzes zu personenbezogenen Daten und ist von Beginn an gemäß Verpackungsverordnung zur Wiederverwertung über das Duale System lizensiert.

Eines der entscheidenden Kriterien über die Akzeptanz ist die Erfahrung aus dem täg-lichen Umgang. Aus Gewohnheit werden im Heim die von der Apotheke befüllten und etikettierten Blisterkarten oft dazu benutzt, die bisher (zum Stellen und Verteilen) ver-wendeten Bechersysteme zu befüllen, die auf einem Tablett einfach und leicht zu trans-portieren sind. Damit geht ein Gutteil der Arznei-mittelsicherheit, die im Blister „steckt“, praktisch verloren: das Etikett auf der Karten-Rückseite zeigt neben dem Inhalt jeder einzelnen Blisterblase auch eine Gesamtsicht über alle Standard-Arzneimittel und deren Einnahmevorgaben, die Karte ist somit gleichzeitig Medikations- als auch Informations-träger.

Die Blisterkarte sollte besser, so die Vorstellung, bis zum Patienten gebracht werden, und erst beim Patienten sollte entblistert werden, weil hier der Abgleich mit dem Foto auf der Karte erfolgen kann (Kontrolle: Richtiger Patient?) und die ausgegebenen Tab-letten nochmals geprüft werden kann (Kontrolle: Richtige Medikation?). Für den Trans-port zum Patienten wurden verschiedene Möglichkeiten (Blisterbox, Blisterwagen) ent-wickelt. Zugegebenermaßen ist die Karte im Vergleich zu dem kleinen Blisterbeutel im Gebrauch etwas unhandlicher. Entrüstet sagte eine Pflegedienstleiterin aus Köln: „Wenn ich, wie mein MDK verlangt, die Blisterkarte zum Patienten mitnehmen und dort ent-blistern soll, so muss ich sie 4-mal in die Hand nehmen – das dauert mindestens 3-mal länger als einen Blisterbeutel abreißen!“

Im professionellen Bereich läuft daher der maschinell produzierte Schlauchbeutel der Blisterkarte zunehmend den Rang ab, auch wenn die Dokumentation auf der Karte den besseren Gesamtüberblick liefern mag. Der praktische Umgang überzeugt eben: „Wenn ich Tabletten verteile, will ich sicher sein, dass die drei Tabletten auf der Tüte auch wirk-lich ausgegeben werden! Alles andere interessiert mich in dem Moment nicht“, sagte ein Heimleiter aus dem Saarland, der sich bewusst für den Schlauchbeutel entschieden hatte.

Der Blister für den ambulanten Markt

Aktuelle Anstrengungen zur Ausweitung des Blistermarktes sind jedoch auf eine noch größere Kundengruppe gerichtet: Patienten, die regelmäßig mehrere Medikamente ein­nehmen müssen, die sog. Chroniker. Dazu gehören die ca. 1,7 Mio. Pflegebedürftigen, die zuhause vom Pflegedienst oder von Angehörigen versorgt werden. Das Deutsche Arznei-prüfungsinstitut e.V.  (DAPI) hatte kürzlich berichtet, dass 12% der gesetzlich Versicher-ten oder mehr als 8 Mio. Patienten im Laufe eines Jahres mehr als 10 Medikamente ver-ordnet erhalten. In diesen Fällen ist mit großer Wahrscheinlichkeit von multimorbiden Patienten auszugehen, die wegen der Vielzahl ihrer Medikamente eigentlich einer inten-siven pharmazeutischen Betreuung bedürfen. Denn insbesondere für diese Patienten-gruppe ist der Blister prinzipiell geeignet, denn die Beratung und das Erkennen und Lösen von arzneimittel­bezogenen Problemen sind für diese Patientengruppe von hoher Bedeutung.

Als Unterstützung für den ambulanten Sektor eignet sich besonders der sog. Wochen-blister, ob für Selbstversorger oder versorgt durch Angehörige oder den Pflegedienst: die Karte ist übersichtlich gestaltet, der Patient erkennt die Verteilung seiner Medikamente über den Tag bzw. die Woche, er hat „etwas in der Hand“, und kann einfach kontrollieren. So ist die Karte für ältere Personen sehr einfach und simpel zu handhaben, solange das übliche Schema „morgens, mittags, abends, zur Nacht“ ausreicht: „Tage von oben nach unten, und jeder Tag beginnt links!“, so wird der Wochenblister erklärt. „Sie brauchen dazu Ihre Brille eigentlich gar nicht!“ Und eine nicht zu vergessende Besonderheit – die Selbstkontrolle für den Patienten ist denkbar einfach: „Wenn die Blisterblase leer ist, habe ich meine Medikamente schon genommen!“

Wochenblister gibt es für die manuelle Befüllung in Apotheken in verschiedenen Aus-führungen von MTS. Vollautomatisch produziert werden sie von der Firma 7×4 pharma GmbH aus der Kohl-Gruppe, wo er entsprechend allen EU-GMP-Regeln für pharmazeu-tische Hersteller und praktisch kreuzkontaminationsfrei hergestellt und  in die Apotheke versendet wird. Aber auch die Schlauchbeutel-Blister haben das Feld für sich entdeckt und bieten Abrollpackungen für den Home-Bereich.

Inzwischen gibt es schicke kleine Geräte, die zur Unterstützung der richtigen Tabletten­einnahme bereitgestellt werden können: u.a. erinnern programmierbare „Wecker“ den Patienten an den nächsten Einnahmezeitpunkt (u.a. Dispenser Pico). Durch akustische und optische Signale sowie durch einen Vibrationsalarm macht das Gerät 7×4 Medivox auf sich aufmerksam und fordert den Patienten auf, die vorsortierten Arzneimittel ein-zunehmen. Weitere Neuerungen stehen bevor: die Blisterkarte selbst erhält eine auf-steckbare „Intelligenz“, und kann beim Öffnen jedes Blisterfaches so gezielt eine Nach-richt an die Pflege u.a. weiterleiten.

   

Dispenser Pico (Vitaphone GmbH)               7×4 medivox (7x4pharma GmbH)

 

Der Wochenblister für den Pflegedienst

Vor allem für den ambulanten Pflegedienst ist der Wochenblister eine sichtliche Er-leichterung für das zeitraubende Stellen der Medikamente. Trotzdem findet sich der Wochenblister beim Pflegedienst bisher nur vereinzelt: auf Nachfrage sind bemerkens-werte Antworten zu hören: der Pflegedienst ist der Meinung, dass ihm die Krankenkasse den Vergütungssatz für das „Stellen der Medikamente“ streichen könnte; denn anders als im Heim, wo das „Stellen“ innerhalb der Medizinischen Behandlungspflege als inklusiv betrachtet wird, erhält der ambulante Pflegedienst für das Stellen eine gesonderte Ver-gütung. Dabei gibt es unzählige Beispiele des Out-sourcings, wo Dienstleistungen an Spezialisten ausgelagert werde, ohne dass die dafür notwendige Kostendeckung infrage gestellt werden würde.

Anders als im Heim, welches mit der beliefernden Apotheke einen Versorgungsvertrag schließt (§12a ApoG), wird die offensichtliche Zusammenarbeit eines Pflegedienstes mit einer bestimmten Apotheke kritisch beäugt. Das führt dazu, dass die Blister-herstellende Apotheke den Patienten selbst ansprechen muss (Zustimmung zur Belieferung und Datensammlung, Rest-Medikamente in der Apotheke, über Reichweitenlisten Rezepte beim Arzt anfordern, usw.); der Pflegedienst wird dann zum ausführenden Organ be-stimmt.

Dem Pflegedienst fiele jedoch eine weitere, wichtigere Rolle zu, denn bei der Ver-blisterung für ambulante Patienten ist noch ein entscheidender Punkt offen: wer ist der eigentliche „Kümmerer“, der dafür sorgt, dass neue Rezepte den Weg in die Apotheke und neu verordnete Medikamente den Weg in den Wochenblister finden? Im Heim ist dies die Pflegefachkraft. Wenn der Patient aber zu Hause ist, erfährt der Apotheker von einer neuen Medikation oft erst, wenn das Rezept in die Apotheke kommt – und womög-lich ist dann der nächste Wochenblister bereits fertig befüllt.

Der Wochenblister für den Chroniker

Nicht nur für den Pflegedienst, sondern auch in der häuslichen Umgebung eines Patienten wäre der Wochenblister eine geeignete Unterstützung. Eigene Beobachtungen zum Einsatz von Wochenblistern im häuslichen Umfeld sind jedoch bisher wenig euphorisch: gerade Chroniker mit einer Vielzahl von verordneten Dauermedikationen sind, auch nach Direktansprache durch den Apotheker, bisher wenig geneigt, sich auf einen Wochenblister einzulassen, und noch weniger, dem Apotheker für das Befüllen auch noch eine Gebühr zu entrichten. Ohne Erläuterung wird der Wochenblister oft als Bevormundung betrachtet: „Ich bin doch kein Döskopp, dass ich meine Medikamente nicht selber einnehmen kann!“ berichtete ein Apotheker aus Brunsbüttel, der im Trep-penaufgang eines Ärztehaus einen Aufsteller zum Wochenblister platziert hatte, als oft-gehörte Antwort. Dabei sind sich die meisten Patienten sich gar nicht bewusst sind, welche Folgen Falscheinnahmen nach sich ziehen können.

Untersuchungen haben gezeigt, dass fehlende Compliance/Adherence und Falschein-nahmen sich sehr schnell einstellen können [2]. Zuhause wird dem Patienten die alleinige Verantwortung für den Behandlungserfolg zugeschrieben. Hier kann der Wochenblister wirklich unterstützend wirken – m.E. allerdings nur, wenn Maßnahmen vom Arzt ange-sprochen und Apotheker eingehend erklärt wurden[3]. Der Arzt sollte den Wochenblister anraten oder anordnen, denn nur er kennt seine „Pappenheimer“, im Extremfall sind dies die Therapieversager. Und der Apotheker muss den Patienten anschließend „an die Hand nehmen“: Wo steckt welche Medikation mit welchen anderen Arzneimitteln im Blister? Warum wurden die Tabletten so über den Tag verteilt? Welches Arzneimittel ist beson-ders bedeutungsvoll, dass es genau eingenommen wird? Welche Besonderheiten sind wichtig – gerade für diesen Patienten? Das ist dann gelebte „personalisierte Medizin“, die der Patient versteht. Eingehen auf den Patienten – wer kann dies besser als Arzt und Apotheker? Der Wochenblister ist dabei lediglich das Hilfsmittel, anhand dessen der Apotheker erklären und erläutern kann; für den Patienten ist der Wochenblister dann die Gedächtnisstütze für den Rest der Woche!

So kann die Einnahmetreue von Patienten von ca. 65% auf ca. 96% gesteigert werden, wie innerhalb einer klinischen Studie mit Wochenblistern[4] eindeutig gezeigt wurde. Der Wochenblister UND die Beratung durch den Pharmazeuten zusammen erhöhen die Einnahmetreue deutlich – jede Maßnahme alleine dürfte deutlich weniger effektiv sein!

Ein Ausblick

Es bedarf wenig Überzeugungskraft, um sich vorzustellen, wohin die Reise uns führen wird. Im Heim sind die Vorteile des Medikamentenblisters klar und bereits akzeptiert, was die steigende Anzahl der Heime mit Verblisterung zeigt: deutlich weniger Fehler beim Stellen und Ausgeben, übersichtliche Dokumentation, zeitliche Entlastung des Pflegepersonals, um die wichtigsten Punkte zu nennen. Durch seine einfachere Hand-habe im Heim und die kostengünstigere Produktion hat der Schlauchbeutel-Blister gegenüber der manuell gestellten Blisterkarte deutliche Vorteile und wird ihr über kurz oder lang den Rang ablaufen. Wir müssen ja nicht gleich englische Verhältnisse haben: dort muss das Heim darlegen, wie es eine vergleichbare Arzneimittelsicherheit ohne Blister darstellen kann, wenn es auf den Blister verzichten will!

Der Blister für zuhause, der sog. Wochenblister, dürfte noch einige Zeit benötigen, bis er seine Vorteile bei Arzt und Kostenträgern klar gemacht haben dürfte. Wie gezeigt kann der Blister im häuslichen Umfeld seine Hebelwirkung nur in Verbindung mit einer ein-gehenden Erläuterung durch Arzt und Apotheker umsetzen. So aber passt der Wochen-blister ideal in das neue ABDA/KBV-Eckpunktepapier zur Weiterentwicklung einer patientengerechten Arzneimittelver­sorgung; ein Ziel muss sein, die Adhärenz als eine aktive partnerschaftliche Kommunikation und Kooperation zwischen Arzt, Apotheker und Patient zu begreifen. Dort heißt es: „Zur Flexibilisierung der Versorgung durch Arzt und Apotheker sind Rahmen­be­din­gungen zu schaffen, die eine stärkere Kooperation beider Berufs­gruppen vor allem für die Versorgung chronisch Kranker ermöglichen.“ Und weiter: „Die Verantwortung für die Arzneimitteltherapiesicherheit und das Medikations­management teilen sich Arzt und Apotheker.“ Innerhalb dieser „Weiterentwicklung einer patientengerechten Arzneimittelver­sorgung“ wäre der Blister nichts anderes als der sicht-bare, praktische Teil der Arzt/Apotheker-Kooperation und der geteilten Verantwortung für die Patienten, die eines Blisters bedürfen.


[1] BPAV-Studie 2011
[2] van Dulmen, S. et al. (2007) Patient adherence to medical treatment: a review of reviews.  BMC Health Services Research; 7: 55
[3] Carter, B.L. et.al. (2009) Physician and Pharmacist Collaboration to Improve Blood Pressure Control. Arch Intern Med; 169(21): 1996-2002
[4] Lee, J.K. et al. (2006) Effect of a Pharmacy Care Program on Medication Adherence and Persistence, Blood Pressure, and Low-Density Lipoprotein Cholesterol.  JAMA, Dec 6; 296(21): 2563-7